经典探微之读《内外伤辨惑论》⑥详解补中益气汤

2021年2月22日发(作者：贵阳妇幼保健院预约)
经典探微之读《内外伤辨惑论》⑥详解补中益气汤






补中益气汤。


黄芪劳役病热甚者一钱，甘草炙，以上各五分。 人参去芦，
升麻，柴胡，橘皮，当归身酒洗，白术，以上各三分。

这是李东垣补中益气汤的本来面目。


方中黄芪、炙甘草用量最大，各用< br>5
分，不足
2
克。劳役病
热甚者始用
1
钱，
3
克多。升麻、柴胡与人参、橘皮、当归
身、白术等量，各用
3
分，不足1
克。
1
剂药的总剂量是
10
克左右。

用补 中益气汤
,1
剂药
10
克
,
对现在的临床通常是不可能的。

当然，咀、顿服对用量有一定的影响，药材质量对用量也有
一定的影响。


后世医家使用补中益气汤，有剂量渐增趋势。赵献可在《医
贯》中说：
“古 方只有黄芪一钱，其余各三分。薛立斋常用
参、芪各半钱，白术一钱，当归一钱，陈皮七分，升麻、柴< br>胡各五分，进退加减，神应无穷。如病甚者，参、芪或三钱
五钱，随症加用。
”


现在的临床，不可能用如此小剂量的补中益气汤。但原方这
种用量，至少对我们肆意 加大剂量有一定的警示作用。在我
们不能肯定大剂量确实比小剂量疗效好的时候，应该尽可能
使 用小剂量。


上件咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，去渣，早饭后温服。
如伤之重者，二服而愈，量轻重治之。


值得注意的是，补中益气汤所治证表现为： 发热、头疼、气
喘、口渴、脉洪大，有误辨为白虎汤证的可能。面对这样一
个病人，
可 以说既重又急，
所用补中益气汤的剂量又如此小，
但疗效极好，一服即愈。伤之重者，才需二服 。

原方服法是早饭后温服，而不是空腹服。

下面是补中益气汤的方解。

夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺
气受邪。

饮食劳倦是病因。

《难经·四十九难》中有“饮食劳倦则伤脾”之说。


饮食劳倦引起脾胃虚，即土虚。五行关系中，火生土，土生
金。
土虚则相对 火亢，
故李东垣说
“心火亢甚，
而乘其土位”
。
李东垣在《脾胃论》 中阐述为“至而不至者，谓从后来者为
虚邪，心与小肠来乘脾胃也。
”

< br>土虚则金虚，易受邪侵，故李东垣说“其次肺气受邪”
。李
东垣在《脾胃论》中阐述为“ 所生受病者，言肺受土、火、
木之邪，而清肃之气伤，或胸满、少气、短气者，肺主诸气，
五脏 之气皆不足，而阳道不行也。
”


须用黄芪最多，人参、甘草次之。脾胃一 虚，肺气先绝，故
用黄芪以益皮毛而闭腠理，
不令自汗，
损其元气。
上喘气短 ，
人参以补之。心火乘脾，须炙甘草之甘温以泻火热，而补脾
胃中元气；若脾胃急痛并太虚，腹 中急缩者，宜多用之。经
云∶急者缓之。


“肺主诸气”
，
肺气虚可致
“五脏之气皆不足”
，
“阳道不行”
，
因此方中以擅长 补肺气之黄芪为君，
“用黄芪最多”
。而补脾
胃之气的人参、甘草“次之”
。


《汤液本草》中记录
:
“东垣云：黄芪、人参、甘草三味，退< br>热之圣药也。
《灵枢》曰：卫气者，所以温分肉而充皮肤，
肥腠理而司开阖。黄芪即补三 焦，实卫气，与桂同，特益气
异耳……”


“退热”是基于治疗“阴火”为 病而言。黄芪之功重在“补
三焦”之气，
“实卫气”
。而三焦之气、卫气皆源于肺气的 布
化。简言之，黄芪之功重在“补肺气”
。


《汤液本草》黄芪条 下：
“气温，味甘，纯阳。
”
“
《象》云：
治虚劳自汗，补肺气，入 皮毛，泻肺中火。
”
“
《心》云：补
五脏诸虚不足而泻阴火，
去虚热 ，
无汗则发之，
有汗则止之。
”
可供参考。


人 参，
《汤液本草》中记录：
“气温，味甘。
”
“
《象》云：治
脾肺阳气不足，及能补肺，气促，短气少气，补而缓中，泻
脾肺胃中火邪，善治短气。非升麻为引用不 能补上升之气，
升麻一分，人参三分，为相得也。若补下焦元气，泻肾中火
邪，茯苓为之使。< br>”

人参之功，重在补脾胃之气。同时，上可补肺气，下可补元
气。

《神农本草经》中说，人参“主补五脏”
。


人身诸气，来源于元 气，充养于脾胃之气，布化于肺气。人
参“补五脏”是基于其补脾胃之气、补元气而言；黄芪“补
五脏诸虚”是基于其补肺气而言。


甘草，
《汤液本草》中记录：
“
《内经》曰：脾欲缓，急食甘
以缓之。甘以补脾，能缓之也，故汤液用此以建中。
”
“
《象》
云：生用大泻热火，炙之则温，能补上焦、中焦、下焦元气。
和诸 药相协而不争，性缓善解诸急，故名国老。
”

炙甘草甘温，功在补脾胃之气。当然，缓急止痛也是其长。


需要指出的是 ，生甘草泻火，而炙甘草是没有泻火之功的。
方书中多言甘草甘平，其实，临床所用，生甘草甘寒，炙甘
草甘温，无平可言。


炙甘草不泻火，人参、黄芪也不泻火，因甘温之药是 不可能
泻火的。而书中所说甘温泻火热，是指甘温之药通过“补其
中”而可以治疗由中虚（气虚 ）引起的阴火内生的病变。事
实上，阴火盛时，必需在甘温补中基础上加入“甘寒以泻其
火”才 可以治愈。

白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。

苦甘温之药，怎么能除热？

也许通过苦燥、甘补、温散，使湿去正复，阴火自去（或助
益于治疗阴火）
。


白术可“利腰脐间血”
，笔者始终不能理解。但在临床上，
笔者常用较大剂 量的白术为君治疗腰困、腰痛病变，取效良