四价流脑疫苗接种通知及知情同意书

2021年2月22日发(作者：丙型肝炎)

四价流脑（
A
、
C
、
Y
、
W< br>135
群脑膜炎球菌多糖疫苗）

接种通知及知情同意书


_____________________(
家长姓名
)
：















































村（居）





您好
!
根据《中华人民共和国传染病防治法》第十 一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。国家免疫规
划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家 长可为自己的孩子选择性接种。国家免疫规划疫苗种类请
咨询当地疾病预防控制机构。

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于
_______
年
_____
月
_____
日（上午
/
下午）带您
的孩子
_______ ____(
儿童姓名
)
到





























（单位）
接种
四价流脑疫苗
1.
四
价流脑疫苗
2
。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》
,
本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种
第二类疫苗引起预防接种 异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。

【疫苗作用与用途】

本品仅用于预防
A
、
C
、< br>Y
、
W
135
群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。

【不良反应】

常见不良反应：
1.
接种后
24
小 时内，
在注射部位可出现疼痛和触痛，
注射局部红肿浸润轻、
中度反应，
多数 情况
2-3
天内自行消失。

2.
接种疫苗后可出现一过性发热反应 。
其中大多数为轻度发热反应，
持续
1-2
天后可自行缓解，一般不需处理； 对于中度发热反应或发热时间超过
48
小时者，可对症处理。

罕见不良反应：

1.
严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。2.
注射局部重度红肿或其他并发
症，可对症处理。

极罕见不良反应：
1.
过敏性皮疹：接种疫苗后
72
小时内可出现皮疹，应及时就诊，给予抗过 敏治疗。
2.
过敏性休克：一般在注射疫苗后
1
小时内发生，应及时抢救，注 射肾上腺素进行治疗。
3.
过敏性紫癜：
出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质 固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发
紫癜性肾炎。
4.
血管神经 性水肿、变态反应性神经炎。

【禁忌】

1.
已知对该疫苗的任何 成分过敏者。
2.
患急性疾病、
严重慢性疾病、
慢性疾病的急性发作期和发热 者。
3.
患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
4.
本疫苗未 在妊娠妇女中及试验动物中进行生殖
毒性试验，是否对胎儿有影响未知，因此，妊娠妇女应禁用此疫苗， 尤其是妊娠的前三个月。

【注意事项】

1.

以下情况 者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、免疫抑制
者和哺乳期妇女。

2.

由于内毒素量的叠加，该疫苗不得与百日咳菌体疫苗和伤寒菌体疫苗同时接种。





为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需 了解您孩子的健康状况，请您
务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》
、 儿童免疫接种卡（
IC
卡）及本通知书按
时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种 告知。

保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。








通知人：














咨询电话：
























年






月






日


----------- --------------------------------------------
家长 填写以下内容
---------------------------------------- -------------
1
、儿童出生史




①早产


②足月顺产

③难产

④剖腹产

⑤不详

2
、既往重大病史


①有（病名：
___________;
发病时间
:______ _______;
是
/
否痊愈）


②无