原发性痛经 病理

2021年2月22日发(作者：官能症)
原发性痛经

【
Dysmenorrhea Dysmenorrhoea N94.6
】


【别名】


功能性痛经


【概述】



乐杰：《妇产科学

第六版》痛经为妇科最常见的症状之一，是指行经前后或月经期出 现下
腹疼痛、坠胀，
伴腰酸或其他不适，
程度严重影响生活和工作质量者。
痛 经可分为原发性和
继发性两大类，
前者是指生殖器官无器质性病变的痛经，
后者是指盆 腔器质性疾病所引起的
痛经。

张向宁：《医师速查丛书

妇产科速 查》凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰
酸或其他不适，程度较重影响生活和工作质量者称 为痛经。

徐增祥：
《现代妇产科治疗学》
原发性痛经是青春期妇女中最常见 的妇科疾病之一。发生率
介于
30%
～
50%
。
约有
10%
左右的病人，
疼痛难于忍受，
每月有
1
～
3d或更长时间不能正常工
作、生活，必须接受治疗。原发性痛经常在分娩后自行消失，或在婚后随年龄 增长逐渐消
失。


【病因】


乐杰 ：
《妇产科学第六版》
原发性痛经的发生与月经时子宫内膜前列腺素
（
pro staglandin
，
PG
）含量增高有关。研究表明痛经患者子宫内膜和月经血中
PGF
2
α
和
PGE
2
含量较正常妇女明
显升高，
尤其是
PGF
2
α
含量增高是造成痛经的主要因素。
PGF
2
α
和
PGE
2
是花生四烯酸脂肪酸的
衍 生物，在月经周期中，分泌期子宫内膜
PG
浓度较增生期内膜为高。月经期由于溶酶体不
稳定，释放各种溶解酶而破坏细胞膜，使子宫内膜细胞溶解，释放
PGF
2
α
和
PGE
2
。
PGF
2
α
及
PGE2
含量增高，尤其
PGF
2
α
含量更高可引起子宫平滑肌过强收 缩，甚至痉挛性收缩而出现痛
经。另外，痛经也与子宫平滑肌不协调收缩，造成子宫供血不足，导致厌氧 代谢物积贮，刺
激疼痛神经元有关。
原发性痛经的发生还受精神、
神经因素影响，疼痛的主观感受也与个体
痛阈有关。无排卵性子宫内膜因无孕酮刺激，所含
PG
浓 度甚低，一般不发生痛经。

徐增祥：
《现代妇产科治疗学》
原发性痛经一般 均认为应归咎于以下几种原因：内膜管型脱
落（膜性痛经）、子宫发育不全、子宫屈曲、颈管狭窄、子宫 收缩异常、不良体姿及体质因
素、变态反应状态及精神因素等。


【发病机制】


徐增祥：
《现代妇产科治疗学》近年研究认为原发 性痛经的关键，是子宫肌反应性过高，继
发子宫肌层缺血导致的疼痛。

（一）前列腺 素（
PGs
）的周期性改变：子宫的
PGs
主要来源于内膜，子宫内膜细胞中 的溶
酶体受各种刺激而释出磷脂酶
A
2
（
PLA
2
），通过
PLA
2
的催化作用，与细胞膜上磷脂相结合的
花生四烯酸被游离出 来。作为合成
PGs
的前体，启动了
PGs
的生物合成，主要是
PG F
2a
的形
成。近年有人报道，在月经周期中内膜内的
PGF
浓度与 子宫静脉中
17
β
-
雌二醇（
E
2
）的对
数值呈线性相关，而
PGE
在月经周期中的浓度基本恒定。从实验得知
E
2< br>能促进细胞内溶酶
体的形成，尤其在孕酮（
P
）作用的协同下，内膜间质细胞内 有大量溶酶体发育。由于
PLA
2
在溶酶体内的积聚，
一旦溶酶体退化，PLA
2
释放，就有更多花生四烯酸游离而促使
PGs
的合
成。

人类子宫内膜中
PGs
含量，在增生早期
PGF
2a及
PGE
2
值接近，随着月经周期进展，两
者含量渐渐增多，及至排卵后
PGF
2a
值持续升高，月经期达峰值，为增生早期的
6
倍，明显< br>大于
PGE
2
值。因此
PGF
2a
是黄体期及月经期 内膜最主要的
PGs
。
PGs
合成虽然在内膜，可是
PGs
受体主要在肌细胞。体外实验提示：
PGs
对人体子宫肌的作用与
PGs
剂量 有关，并随月
经周期的时间而不同。
PGE
2
使子宫肌松弛，而
PG F
2a
促使肌肉收缩，振幅增大，频率增多，
在月经前期这一作用更为显著。在体试验 ，给予正常非孕妇女静注或宫腔注入
PGF
2a
，可引
起下腹部轻度痉挛性疼 痛。
应用一根带有微型压力传感器的导管，
经子宫颈放入宫腔，
通过
测宫腔内 压力变化以记录子宫肌层的收缩，可见子宫肌基本张力（静态压力）增大，宫腔压
力增高，
收缩 频率增多。
PGs
对子宫内膜血管亦有重要影响，
PGF
2a
可引起 子宫内膜螺旋动脉
收缩而导致内膜月经期改变，
最后内膜剥脱和排出；
而
PG E
2
却起血管扩张作用。
PGI
2
是一强
有力的血小板聚集 抑制剂和血管扩张剂，
提示它可涉及子宫血流动力学的调控，
并能控制妊
娠子宫肌的自 律性收缩，降低
PGF
2a
诱导的肌紧张度。血栓烷（
TXA
2）主要来自血小板，有
较强的子宫收缩作用，月经期间
TXA
2
含量极高 ，以加强子宫收缩，防止月经过多。因此，
月经期
PGF
2a
与
PG E
2
、
PGI
2
、
TXA
2
的平衡决定了 月经量的多少和痛经的严重程度。

（二）
子宫收缩异常：
应用微型压力传感 器测量痛经病人的子宫腔内压，
同时测定局部子宫
血流量，发现有四项主要异常；
< br>1
．子宫肌层静止状态时，宫腔基础压力
>1.33
～
6.67kPa
（
>15
～
50mmHg
），而正常情况
1.33kPa< br>；

2
．子宫收缩时宫腔压力升高，
>16
～
20k Pa
（
>120
～
150mmHg
）；

3
．收缩频率增多，
10min
内
>5
次；
4
．收缩不协调，节律紊乱，并导致子宫血流量减少和缺氧而致痛经发生。收缩间隙血流量
增加，疼痛减轻。给病人静注
250mg
β
2
受体兴奋剂
-
间羟舒喘宁（间羟异丁肾上腺素），子
宫收缩消失，局部血流显著改善，疼痛完全缓解。
由此可 见，
原发性痛经的共同特点是子宫
肌层活性过强，
由于过度收缩引起子宫局部缺血。< br>因而原发性痛经的病因和发病机制，
近年
倾向于内膜释放
PGF
2a< br>过多有关的学说。原发性痛经病例中，
PGs
合成及释放增多之原因尚
未完全了 解。青春期少女无排卵，无痛经，其时
PGs
含量仅为排卵周期的
1/5
；口 服避孕药
后，月经血中
PGs
量降到正常水平以下等现象，提示卵巢自体激素的不平衡 可影响内膜
PGs
的合成。

（三）与原发性痛经有关的其他因素：

1.
近代研究原发性痛经的病因虽以
PGs
学说最为有力，但还不能解释所 有病例的子宫肌活
动过强过程，因为并不是所有病人血浆中
PGF
2a
的代谢 产物均升高，亦不是应用
PGs
合成抑
制剂症状均能得到缓解。已知含精氨酸的血管加 压素（
AVP
），能引起未孕妇女子宫肌及动
脉壁平滑肌收缩加强，
局部血流 量显著下降。
正常情况下，
排卵期血浆血管加压素水平最高，
黄体期下降，
直 至月经期。
原发性痛经妇女月经周期第
1
天血浆
AVP
浓度明显升高 ，
为对照
组的
1
～
4
倍，造成子宫过度收缩及缺血。据此，
AVP
亦可能是原发性痛经的一个重要原因。

2.
精神因素一直 被认为在原发性痛经中起重要作用。
以往通过对母女痛经的流行病学调查，
无痛经母亲其女儿< br>77%
无痛经发生；而其母痛经之女儿有
70%
患痛经，经常发生者占
30%
，
偶尔发生者
40%
，有力地支持这一病因学说。但根据近年研究，痛 经的发生很难归咎于精神
因素，
且精神因素对身体任何部位的急、
慢性疼痛都可产生一 定影响，
它对原发性痛经的作
用并无更多特异之处，因而有人认为精神因素只是影响了对疼痛的 反应，而并非致病因
素。


【临床表现】


乐杰：《妇产科学

第六版》主要特点表现为：

（一）原发性痛经 在青少年期常见，多在初潮后
1
～
2
年内发病；

（二）疼 痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前
12
小时，以行经第一日疼痛最剧，持续
2< br>～
3
日后缓解。疼痛常呈痉挛性，通常位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧；

（三）可伴发恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗；

（四）妇科检查无异常发现。

张向宁：《医师速查丛书

妇产科速查》

（一）发病年龄：青少年期常见，多在初潮后
6-12
个月发病，痛经常在分娩后自行消失或
随年龄增长逐渐减轻。

（二）疼痛时间：疼 痛多自月经来潮后开始，最早在经前
12
小时出现；行经第一日疼痛最
剧，持续
2-3
日缓解。


（三）疼痛部位：在耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧。


（四） 伴发症状：有时痛经伴发恶心、
呕吐、
腹痛、
腹泻、头晕、乏力等，
严重时面 色苍白、
出冷汗，是由于胃肠道和心血管系统平滑肌过度收缩所致。


（五）妇科检查：无异常发现。



徐增祥：
《现代 妇产科治疗学》
常发生于有排卵月经，因此一般在初潮后头
1
～
2
年 尚无症
状或仅有轻度不适。严重的痉挛性疼痛多发生于初潮
1
～
2
年 后的青年妇女。如一开始出现
规律性痛经或迟至
25
岁后发生痉挛性痛经，均应考虑有 其他异常情况存在。痛经大多开始
于月经来潮或在阴道出血前数小时，常为痉挛性绞痛，历时
0 .5
～
2h
。在剧烈腹痛发作后，
转为中等度阵发性疼痛，持续
12
～
24h
。经血外流畅通后逐渐消失。疼痛部位多在下腹部，
重者可放射至腰 骶部或股内前侧。约有
50%
以上病人伴有胃肠道及心血管症状。如恶心、呕
吐、腹泻 、头晕、头痛及疲乏感。偶有晕厥及虚脱。

洪家铁：《中西医临床妇科学》

（一）病史应注意患者的年龄、发育情况、婚否、分娩过程，以及以往月经情况。包括月经
有无周期、 持续时间、疼痛发生的性质及时间。有无经期过度劳累，精神紧张及情绪激动，
有无经期受寒及过食生冷 食物等。


（二）症状

1.
腹痛：一般于初潮后数月 出现，其特点是月经来潮数小时前已感疼痛，月经开始时疼痛
逐步或迅速加剧，呈阵发性下腹部绞痛、胀 痛、坠痛，并放射到腰骶部、股内侧及阴道、肛
门。一般疼痛可持续数小时甚至
1-2
天。以后疼痛逐渐减轻，甚至消失。腹痛剧烈时，可伴
有面色苍白、出冷汗、手足发凉，甚至产生晕厥、 虚脱等症状。

2.
胃肠道症状：如恶心、呕吐、腹泻及肠胀气或肠痉挛痛等。一般 可持续数小时，
1-2
天
后，症状逐渐减轻、消失。


（ 三）
体征妇科检查：盆腔生殖器官无明显异常病变，有时也可见宫颈口狭小，子宫过度倾
屈。< br>

【辅助检查】


张向宁：《医师速查丛书

妇产科速查》


（一）腹腔镜检查：盆腔无阳性发现，是最有价值的辅助诊断方法。


（二）
B
超检查：为正常盆腔图像。


洪家铁：《中西医临床妇科学》

1.
基础体温测定，呈双相曲线。

2.
经血前列腺素测定：显示有异常增高。


【诊断】


乐杰：《妇产科学

第六版》根据月经期下腹 坠痛，妇科检查无阳性体征，临床即可诊断。
诊断时必须与子宫内膜异位症、
子宫腺肌病等疾病 引起的继发性痛经相鉴别。
继发性痛经常
在初潮后数年方出现症状，多有月经过多、不孕、放置 宫内节育器或盆腔炎病史，妇科检查
有异常发现，必要时可行腹腔镜检查加以鉴别。

张向宁：《医师速查丛书

妇产科速查》根据月经期下腹坠痛，妇科检查无阳性体征， 临床
即可诊断，但必须排除其他可能引起痛经的疾病。

徐增祥：
《现代妇产 科治疗学》原发性痛经的诊断，主要在于排除继发性痛经的可能。应详
细询问病史，注意疼痛开始的时间 、类型及特征。根据：

（一）初潮后
1
～
2
年内发病；

（二）在出现月 经血或在此之前几个小时开始疼痛，疼痛持续时间不超过
48
～
72h
；
（三）疼痛性质属痉挛性或类似分娩产痛；

（四）
妇科双合诊或肛诊 阴性。
可得出原发性痛经之诊断。
病史不典型、
盆腔检查不满意者，
宜做B
超扫描。
盆腔检查无阳性体征，
应用避孕药物或
PGs
合成抑 制剂，
有疗效者可诊断原
发性痛经。如用药
5
～
6
个周期无 效，则宜进一步做腹腔镜或宫腔镜检查，以排除子宫内膜
异位症、粘膜下肌瘤等器质性病变。


高世明：《现代医院诊疗常规》

（一）青少年期常见，多在初潮后
6-12
个月发病。

（二）疼痛 多在月经来潮后开始，最早可出现在经前
12
小时，行经第一日疼痛最剧，持续
2-3
天后缓解；
疼痛程度不一，
重者呈痉挛性，
部位在耻骨上，
可放射至 腰骶部和大腿内侧。

（三）
有时痛经伴发恶心、
呕吐、
腹泻、头晕、
乏力等症状，
严重时面色苍白、
出冷汗。
（四）
妇科检查 无异常发现。


【治疗】


乐杰：《妇产科学

第六版》

（一）
一般治疗：应重视精 神心理治疗，
阐明月经时轻度不适是生理反应。
疼痛不能忍受时
可行非麻醉性镇痛治疗 ，适当应用镇痛、镇静、解痉药。

（二）前列腺素合成酶抑制剂：通过抑制前列腺素合成酶， 减少
PG
的产生，防止出现过强
或痉挛性子宫收缩，
从而减轻或消除痛经。< br>该类药物治疗的有效率可达
80%
。
主要药物包括：

1.
苯基丙酸类：
如布洛芬
（
ibuprofen
）
400mg
，
每日
3
～
4
次，
或酮洛芬
（
k etoprofen
）
20
～
50mg
，每日
3
～
4
次；

2.
灭酸类：
如氟芬那酸
（
flufenamic
acid
）
200mg
，
每日
3
次，
或甲芬那酸
（
m efenamicacid
）
250mg
，每日
3
次，月经来潮即开 始服药，连续
2
～
3
日。

（三）口服避孕药：通过抑制子 宫内膜生长，减少月经量及抑制排卵，减少月经血中
PG
。
主要适用于要求避孕的痛经 妇女，疗效可达
90%
以上。

（四）其它：对上述常用方法治疗后疗效仍不 佳者，亦可于月经来潮时用氢可酮
（
hydrocodone
）或可待因（
c odeine
）。

张向宁：《医师速查丛书

妇产科速查》

（一）
一般治疗：重视月经生理的宣传，
阐明月经时 轻度不适是生理反应，
消除病人恐惧焦
虑及精神负担。还可服用一般非特异性止痛药，如：水杨 酸盐类等。


（二）口服避孕药抑制排卵：适用于要求避孕的痛经妇女，疗效 达
90%
以上。避孕药抑制排
卵，并抑制子宫内膜生长，从而使月经血中
PG
浓度降低，缓解痛经。未婚少女可行雌孕激
素序贯疗法，或经前
7-10
天口 服安宫黄体酮减轻症状。


（三）前列腺素合成酶抑制剂：

1
．氟灭酸，
200mg
，每日
3
次；

2
．消炎痛，
25mg
，每日
3
次；

3
．甲灭酸，
500mg
，每日
3
次；

4
．布洛芬，
400mg
，每日
3
次。

徐增祥：《现代妇产科治疗学》

（一）一般治疗：进行体育锻炼，增强体质。平日注 意生活规律，劳逸结合，适当营养及充
足睡眠。
重视月经生理的宣传教育，
对青春期少 女尤为重要，
通过解释说服，
消除病人恐惧、
焦虑及精神负担。加强经期卫生，避免剧 烈运动、过度劳累和防止受寒。

（二）
抑制排卵如病人愿意控制生育，则口服避孕片 （复方炔诺酮片或复方甲地孕酮片）为
治疗原发性痛经的首选药物。应用口服避孕药物，
90%
以上症状可获得缓解，可能由于内膜
生长受到抑制，
月经量减少，
PGs量降到正常水平以下导致子宫活性减弱。
治疗可试服
3
～
4
个周 期，如疗效满意，可继续服用；如症状改善不明显，可适当加用
PGs
合成抑制剂。近年
的研究证实，各种雌
-
孕激素复合的避孕药均可以减轻痛经发生，减轻痛经程度。

（三）前列腺素合成抑制剂（
PGSI
）：对不愿避孕的病人，则宜选择
PG SI
，它抑制内膜的
PGs
合成，显著降低子宫收缩的振幅和频度，但不影响垂体-
卵巢轴功能，也不会发生像口
服避孕药那样的代谢性不良反应，
只要在疼痛发作 前开始服用，
持续
2
～
3d
即可，
为其最大
优点。 但须试用一个阶段，来确定每个人疗效最满意的药物种类及最适宜的剂量。常用的
PGSI
按其 化学结构可分：

1
．吲哚吲唑类：如吲哚美辛（消炎痛）、卞达明（炎痛静）：25mg
，
3
～
6
次
/d
或
50mg
，
3
次
/d
。

2
．灭酸类：甲灭酸，商 品名朴湿痛，初次剂量
500mg
，以后
250mg
，
1
次
/6
～
8h
。

3
．氯灭酸：商品名抗炎灵，氟灭 酸，
200mg
，
1
次
/6
～
8h
；
4
．苯丙酸衍生物：对异丁苯丙酸，商品名布洛芬，
400mg
，4
次
/d
，甲氧萘丙酸钠盐，商品
名萘普生，
250mg
，
1
次
/6
～
8h
，炎痛喜康，
20mg
，
1/d
；

5
．保泰松类：保泰松或羟基保泰松，
10 0mg
，
1
次
/6
～
8h
。

6
．
上述四类药物都能很快吸收，
在行经的头
48h
内服用即可，但因月经来潮时间常有差异，
一般宜在应届月经的前
3d
给药，以保证疗效，缓解 率在
70%
左右。如将上述药物更换使用，
有效率可达
90%
。有消化道溃疡及对上述药物过敏者禁忌。
不良反应较轻微，
多数均能耐受。
其中只 有消炎痛肠道反应发生率较高，还可发生头晕、疲乏、虚弱、头痛等症状，以致治疗
中途停药者甚多。< br>灭酸类或苯丙酸衍生物一类药物，
尤其甲氧萘丙酸作用持续时间长，
其钠
盐在血 中迅速达到高值，
因而发生作用快，
不良反应也小，
为目前临床最多选用之药物。PGSI
用量较大时，偶尔出现较严重不良反应，故应注意，必要时停止用药。已知不良反应有：< br>
（
1
）胃肠道症状：消化不良、烧心、恶心、腹痛、便秘、呕吐、腹泻及由于 消化道出血所
致的黑粪症；

（
2
）中枢神经症状：头痛、头昏、晕 眩、视力模糊、听力障碍、烦躁、抑郁、倦怠及嗜眠；

（
3
）其他症状：皮 疹、水肿、支气管痉挛、液体潴留、肝肾功能损害（转氨酶升高、黄疸、
蛋白尿、血尿）。
< br>（四）
β
受体兴奋剂：通过兴奋肌细胞膜上
β
受体，活化腺苷酸环化酶 ，转而提高细胞内
2+
CAMP
含量。
一方面促进肌质网膜蛋白磷酸化，加强
Ca
的结合；
另一方面抑制肌凝蛋白轻链
激酶活性，
导致子 宫肌松弛，
痛经得到迅速缓解，
但同时有增快心率、
升高血压之不良反应。
近 年临床应用单独兴奋子宫
β
2
受体之药物，不良反应显著减少。常用的有：羟甲异丁肾 上
腺素，
商品名舒喘灵及间羟异丁肾上腺素，
商品名间羟舒喘宁。
给药方法有 口服、
气雾吸入、
皮下、肌肉注射及静脉给药等。在剧烈疼痛时宜用注射法：舒喘灵
0 .1
～
0.3mg
，静注或间
羟舒喘宁
0.25
～
0.5mg
，皮下注射，
1/4
～
8h
。中、轻度疼痛可口服，舒喘 灵
2
～
4mg/6h
或
间羟舒喘宁
2.5
～
5mg/8h
，
亦可气雾吸入
0.2
～
0.25mg
，< br>0.5
～
4h
。以气雾吸入较好，
因用药
量少而起效迅速。常 用量每次吸入
2
口，可维持
4
～
6h
。但一般反映
β
受体兴奋剂疗效不太
满意，且仍有心悸、颤抖等不良反应，因而未能被普遍采用。可是气雾法 应用方便、作用迅
速，仍可一试。

（五）钙通道阻滞剂：该类药物干扰
Ca
透过细胞膜，并阻止
Ca
由细胞内库存中释出而松
解平滑肌收缩，
为 心血管疾病治疗上的一项重要进展。
应用硝苯吡啶
（尼福地平）
，
商品名：< br>普萘洛尔
5
～
10mg
治疗原发性痛经。
给药后
10
～
30min
子宫收缩减弱或消失，
肌肉收缩振幅、
频率、持续时间 均下降，基础张力减少，同时疼痛减轻，持续
5h
，其不良反应为头痛、心
悸等，并应 注意血压情况。

（六）中成药：中成药有桂枝茯苓丸或桃仁承气汤，
5g/d
，分次于早、晚餐前
30min
服用，
连续
30d
。有人报道缓解 率可达
80%
，未发现有消化道症状及皮疹等不良反应。

洪家铁：
《中西医临床妇科学》对本病的治疗，目前多采用甾体激素类药物抑制排卵，及前
列腺素拮抗物，
解痉镇痛类药物，
这些方法虽可获得疗效，
但激素类药物易干扰正常月经周
期，导致 月经紊乱，而后者半衰期短，疗效不能持久，尚达不到根治的目的。

（一）一般治疗：

2+
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