妇产科完整病例

2021年2月20日发(作者：治疗痤疮的偏方)
妇产科完整病例


姓名：张姣








民族：汉

性别：女










籍贯：湘

年龄：
32
岁








职业：经商

婚姻：已婚








住址：
xxxxx
入院日期
;2009-5-1

6
：
13
记录日期：
2009-5-1

10
：
00
病史陈述者：患者本人


可靠程度：认为可靠







主诉

停经
41+5
周，头痛、头晕
2
天，加重< br>1
小时。



现病史

患者末次月经去年
7
月
12
日，预产期
2009-4-19
。患者平素月经规 律，停经
40
天
时有恶心、呕吐等早孕反应，停经
2
月自然消失。停 经后无阴道流血、流水史，无急、慢性
腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。停经
4
月左 右有胎动感。停经
5
月时感冒发热
1
天，体
温
37.8℃
,
自服感冒冲剂，
3
天治愈。于停经
24
周来院产前 检查，血压
16/9.3kPa
；停经
28
周产前检查发现血压高，最高达< br>18.7/12kPa
，平时波动于
16
～
18.7/10.7
～
12kPa
，下肢水肿
明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时 消时现。今年第
7
次产前检查时
发现：
血压
17.3/10.7kP a
，
下肢水肿±。
近一周未服降压药，
于
4
月
30
日晨起感头前、
头晕，
无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨
5
时头痛、头晕加重，并感
下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急诊检查血压
22.7/14.7kPa
，下肢水肿
+
，尿
常规示：尿蛋白
++
。疑诊为“妊高症”立即收入本科。自起病以来，大便正常，小便量少、
色深，精神睡眠 欠佳。



过去史

平时身体健康，
3
岁时患“麻疹”
，
10
天痊愈。否认“结核”
、
“肝炎”
、
“伤寒”
等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史。是否按期接种疫苗， 供史
不详。



系统回顾



五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。



呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。



循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。



消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。



血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。



泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。



神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。



运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。



个人史

生于宁乡，
未曾到外地久居，
否认血吸虫疫水和毒物接触史 。
无烟酒等特殊不
良嗜好。





月经史


13
岁
4-5
】
28-30
，

经量中等 ，色暗红，无痛经史。末次月经
2008-7-12
，预
产期
2009-4- 19
。







婚育史

30
岁结婚，
G1P0
。丈夫
30
岁，体健。



家
族
史

父
64
岁
，
健
在
。
母
60
岁
，
有
高
血
压
病
史
10
多
年
，
最
高达
26.6/17.3kPa(200/130mmHg)
。兄妹各一，均健康。否认家族 有双胎、畸形及遗传病史。



体格检查



一般情况

体温
36.7
℃，脉搏
90/min
， 呼吸
18/min
，血压
22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，
身高
162cm
，体重
75kg
。发育正常，营养良好，平卧 位，表情安静，神志清晰，应答切题，
检查合作。



皮肤

色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、