中医妇科问诊表

2021年2月20日发(作者：吃什么东西可以壮阳)


日期：

年

月

日



中医妇科问诊表



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以下资料请 如实仔细地尽量填写，以便诊断。如不会填或不方便填写的内容可不填，医
生在必要时再单独询问，患者 资料将保密处理。请以目前或最近的情况来填写。

请用红色字来填写或者把选择的答案改为红 色字。
可单选或多选，如选择其他项，请写
出实际情况。


1.
请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等：





2.
初潮年龄（

）周岁，月经周期（

）至（

）天，行经时间（

）至（

）天


经期（提前
/
大致准确
/
推迟
/
时早时迟），约（

）天至（

）天时间，已经持续
（

）个周期

月经流动情况（极快似 崩
/
较快
/
适中
/
较缓慢
/
断断续续/
其他）


3.
经量的多少（很多
/
较多< br>/
适中
/
较少
/
很少）

经血的颜色（暗黑
/
紫暗
/
深红
/
正常
/
鲜红
/< br>淡红
/
其他）


经血的气味（很臭
/
较 臭
/
不明显
/
其他）

经血的质地（浓稠
/
较粘稠
/
正常
/
较稀
/
清稀）



月经有无血块排出？（

），血块大小（很大
/
较大
/
较小
/
很小）


血块排出后感觉（舒服很多
/
差不多
/
其他）


4.
行经期间的反应：


如果字母项选择
“
是
”
则下面不用填，否之续填。



A.
行经前乳房不胀不痛吗？（

）



行经前乳房只胀不痛吗？（

）很胀
/
一点胀
/
轻微

（

）持续多少天（

）


行经前乳房又胀又痛吗？（

）很胀痛
/
一点胀痛
/
轻微（

）持续多少天（

）



B.
行经前乳头是否触痛吗？（

）很痛
/
一点痛
/
轻微

（

）持续多少天（

）



C.
行经前腹部不胀不痛吗？（

）



行经前腹部只胀不痛吗？（

）很胀
/
一点胀
/
轻微

（

）持续多少天（

）


行经前腹部只痛不胀吗？（

）很痛
/
一点痛
/
轻微

（

）持续多少天（

）


行经前腹部又胀又痛吗？（

）很胀痛
/
一点胀痛
/
轻微（

）持续多少天（

）



D.
行经时腹部不胀不痛吗？（

）



行经时腹部只胀不痛吗？（

）很胀
/
一点胀
/
轻微

（

）持续多少天（

）


1


行经时腹部只痛不胀吗？（

）很痛
/
一点痛
/
轻微

（

）持续多少天（

）


行经时腹部又胀又痛吗？（

）很胀痛
/
一点胀痛
/
轻微（

）持续多少天（

）



E.
停经后腹部不胀不痛吗？（

）



停经后腹部只胀不痛吗？（

）很胀
/
一点胀
/
轻微

（

）持续多少天（

）


停经后腹部只痛不胀吗？（

）很痛
/
一点痛
/
轻微

（

）持续多少天（

）


停经后腹部又胀又痛吗？（

）很胀痛
/
一点胀痛
/
轻微（

）持续多少天（

）



F< br>.
腹部胀或痛时，用手按压的感觉是（舒服一点
/
更痛
/
无明 显感觉）


腹部胀或痛时，用热物敷是（舒服一点
/
更痛< br>/
都差不多）腹部有无空堕感？（

）


G
．行经期间身体（怕冷
/
发热
/
牙出血
/
鼻出 血
/
暗疮增多，经后减少
/
头痛
/
头晕
/
腹泻
/
胸闷欲呕
/
痰
多
/
足跟痛
/
手心或足心热
/
午后发热
/
烦躁易怒
/
无
/其他）


H
.
有无腰痛？（

）有无腰酸？（

）酸痛时间是（经前
/
经时
/
经后
/
无）


腰酸痛的程度如何？（严重
/
较重
/
一般
/
轻微
/
无），耳鸣声（很大
/
较大
/
较小
/
很小
/
无）


5.
白带量（很多
/
较多
/
一般
/
较少
/
很少）白带异常持续（

）天

白带颜色（红色
/
红白相间
/
黄绿
/
深黄
/
淡黄
/
正常
/
乳白
/< br>淡白
/
其他）


白带质地（豆腐渣状
/
泡沫状
/
浓稠
/
较稠
/
适中
/
较稀
/
清稀
/
其他）

白带气味（恶臭
/
腥臭
/
较臭
/
正常
/
其他）阴部
(
发痒
/< br>发热
/
发肿
/
痒痛
/
正常
/
其他< br>)

6.
是否已婚？（

）结婚年龄（

）怀孕次数（

）流产次数（

）人流手术次数
（

）


已生孩子（

）个，孩子健康状况（

），上一次怀孕到现在（

）年


吃避孕药多久（

），其他避孕方式（



















）

性欲（偏强
/
正常
/
较淡
/
无），房事（偏多
/
正常
/
偏少
/
无）


7.
自觉容不容易上火？（

）平时饮水喜（热水
/
适中
/
冰冻水）

自觉身体（偏怕冷
/
正常
/
偏怕热）程度（很重
/
较重
/
轻微）


睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（

）身体是否怕风吹？（

）

面色（面红发热
/
眼红
/
两颧潮红
/
萎黄
/
暗黑
/
淡白< br>/
青色
/
正常
/
其他）


8.
有无精神压力？例如忧虑病情，亲友过度关心、生活及工作压力等。（

）压力程
度如何？（

）

平时心理状况（愉快/
悲伤
/
压抑不畅
/
喜叹气
/
烦躁易怒
/
思虑多
/
易受惊怕
/
正常
/
其
他）有 否两胁胀或痛？（

）有否感觉胸中有闷气难舒？（

）


9.
平时身体状况（多动好动
/
身倦乏力
/
身 体沉重
/
劳累过度
/
下肢酸软
/
少气懒言
/
头晕眼
花
/
感觉心慌
/
手心或足心热
/
午后发热
/
体弱易病
/
较多痰
/
恶心欲呕
/
健康少 病
/
无特殊
/
其
他）

平时有无久坐或久站？（

），有无熬夜习惯？（

），平时运动和健身情况如
何？（

）

平时出汗情 况（不活动也出汗多
/
睡后出汗很多醒后汗停
/
正常
/
其他 ）


体型（很胖
/
较胖
/
适中
/< br>较瘦
/
很瘦），体型比病前（胖了
/
瘦了
/
差不多）


10.
食欲（吃多快饿
/
吃得多
/
正 常
/
较差
/
见食物反感）


2


喜吃或多吃（辛辣
/
煎炸
/
酸食
/
甜食
/
肉类
/
补品
/
清淡
/
生冷食物/
无特殊偏好
/
其他）


有无喝酒习惯？（

）喝酒程度如何？（

）


11.
每天约睡（

）小时，白天精神（困倦
/稍差
/
正常
/
充沛
/
其他）

睡眠（ 很难入睡
/
易醒
/
较难入睡
/
正常
/
极易 入睡
/
好睡多睡
/
其他）


做梦（较多做梦
/
多做恶梦
/
梦中惊醒
/
醒后失眠
/
较少 做梦
/
无梦
/
其他）


12.
小便次数 （很多
/
较多
/
正常
/
较少
/
很少
/
晚上较多）小便量（很多
/
偏多
/
正常
/
偏少
/
很少）


小便颜色（深黄
/
淡黄
/
正常
/
白色透明
/
白色浑浊
/
其他）


排尿情况（急迫
/
顺畅
/
断断续续
/
不易排出
/
尿道发热
/
尿道热痛
/
余沥不尽
/< br>其他）


大便次数（

），大 便量（很多
/
偏多
/
正常
/
偏少
/
很少）




大便质地（干硬
/
正常
/
湿软
/
粘稠
/
稀烂
/
近水状），大便气味（恶臭
/
腥臭
/
正常
/
其
他）


13 .
舌体颜色（有瘀点
/
紫暗
/
深红
/
偏红
/
正常
/
淡红
/
淡白
/
淡紫
/
其 他）


舌苔颜色（深黄
/
淡黄
/
正常
/
淡白
/
其他）


舌苔量（很多
/较多
/
正常
/
偏少
/
光滑无苔
/
其他 ）


口感（口苦
/
口甜
/
口酸
/< br>口臭
/
口淡无味
/
正常
/
其他）

口感（口干
/
口渴
/
渴而欲饮水
/
渴而不欲饮水
/
正常
/
口润多液
/
其他）


14.
请简述在医院做过的相关检查和诊断情况：




15.
之前有无患过类似或相关的疾病？有无患过重大或慢性疾病？



16.
请写出其他异常的情况：




17.
有无接受相关治疗，例如中医或西医的治疗，治疗时间多久？治疗方式和效果 如何？






其他辅助诊断内容：


由于没有把 脉，所以要更准确判断病情，需要借助望诊参考。常见的望诊有：面
诊、舌诊、眼诊等。望诊内容可以辅 助判断疾病起因，变化，转归等，对疾病诊断有
很重高的参考价值。如因私隐问题，不方便露面者，只拍 舌头亦可。所得参考内容越
多，诊断结果越准确。


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