循环系统病例分析修改(含答案)

2021年2月20日发(作者：gpi)
01

病例摘要：

女性，
68
岁，间断性头晕< br>10
年，活动后胸闷、气短
1
个月。

患者
10年前因经常头晕，检查发现血压增高：
160/100mmHg
，此后感头
晕时测 血压多在
160
～
170/100
～
105mmHg
左右， 间断服用降压
0
号。近
1
个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。 偶有四肢乏力，
无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过
敏史，吸 烟
20
年，每天
1
包，少量饮酒，父
54
岁时死于高血压病 、脑
出血。

查体：℃，
P89
次
/
分，
R18
次
/
分，
BP160/100mmHg
，神志清，巩膜无黄< br>染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向
左下扩大，心率
8 9
次
/
分，律齐，心尖部
2/6
级
BSM
，
A
2
亢进，
A
2
＞
P
2
,
腹平 软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。

9
9
辅助检查：< br>血常规：
Hb138g/L,
×
10
/L,PlT160
×< br>10
/L,
尿常规：
蛋白
（
+
）
、
+
尿糖（
-
）
；血肌酐
88
μ
mol/L,BUN 7mmol/L
，血
K
L,
空腹血糖
L,
总胆固
醇
L
。






















分析步骤：

1.

诊断及诊断依据

本例初步印象是：高血压病
2
级

极高危组；高血压性心脏病，左室扩
大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。其诊断依据是：
（
1
）

高血压病
2
级：
BP160/100mmHg
。

1
有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压
（
2
）
极高危：○
2
心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，
病家族史）
。○
3
并发症，心衰的临床表现：
心尖区
2/6
级
BSM
，尿常规：蛋白（
+
）
。○
劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音 。

（
3
）

高胆固醇血症：总胆固醇
L
。

2.

鉴别诊断

（
1
）

肾性高血压

（
2
）

原发性醛固酮增多症

（
3
）

冠心病

（
4
）

瓣膜病

3.

进一步检查

（
1
）

心电图

（
2
）

超声心动图

（
3
）

心脏
X
线检查、眼底检查

（
4
）

血浆肾素活性、血尿醛固酮

（
5
）

腹部
B
超或
CT

4.

治疗原则

（
1
）

非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。

1
降血压药物治疗：长期维 持用药。○
2
控制心衰：利
（
2
）

药物治疗：○
3
降脂治疗。

尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。○
02

病例摘要：

男性，
58
岁，发作性心前区疼痛
5
年。

患者< br>5
年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出
汗，疼痛向左肩背部放射，持续 数分钟，休息后可自行缓解，
无恶心，呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均“正常”
，疑为< br>“冠心病”
，给与消心痛每次
10
毫克，
3
次
/日，因患者服药后
头痛，而自行停药。此后仍有类似发作。患病以来，仍正常工
作，睡眠差 ，二便正常，无消瘦。既往：无高血压病、糖尿病
病史，无药物过敏史，吸烟
20
年，
20
支
/
日，少量饮酒，喜肉
食。

查体：℃,P90
次
/
分，
R18
次
/
分，
B P120/80mmHg,
神志清，巩膜
无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常， 腹平软，
肝脾肋下未及，双下肢不肿。

辅助检查：
CK 72 IU/L,CK-MB 8 IU/L

























分析步骤：

1.

诊
断及诊断依据

本 例初步印象是：冠心病，稳定型心绞痛，心脏不大，窦
性心律，心功能Ⅱ级。其诊断依据是

（
1
）

中年男性，有吸烟史。

（
2
）

与劳累有关的胸痛，
向左肩臂放射，
每次 发作情形
相似。持续时间短，休息可缓解。

（
3
）

心肌酶正常
。


2.

鉴别诊断

（
1
）

心脏神经官能症

（
2
）

不稳定性心绞痛

（
3
）

肋间神经痛

（
4
）

胃食管反流病

3.

进一步检查

（
1
）

心电图负荷试验

（
2
）

超声心动图

（
3
）

血脂及生化检查

（
4
）

放射性核素检查

（
5
）

心导管检查

4.

治疗原则

（
1
）

一般治疗：去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。

（
2
）

药物治疗：β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小
板药物，调脂药物。

（
3
）

介入和
/
或外科治疗。

（
4
）冠心病的Ⅱ级预防

03

病例摘要：

男性，
58
岁，突发胸骨后压榨性疼痛
3
小时。

3
小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶
心、未吐，当时给予硝酸 甘油毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，
在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失 禁，经急诊
医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病史
,
高血压病
5
年
,
最高血压达
155/100mmHg,
现血 压控制在正常范围，具体用药
不详
，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父
62
岁死 于急性心肌梗死。

查体：℃
,P82
次
/
分，
R 19
次
/
分，
BP90/60mmHg
，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率
82
次
/< br>分，律不齐，可闻及早搏
3
～
5
次
/
分，心音稍低， 未闻及杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

辅助检查：心电图
V< br>1-5
导联
ST
段弓背向上抬高～
,
有
R on T
室性早搏，
CK 152 IU/L
，
CK-MB 8 IU/L,
肌钙蛋白
ml(
正常值＜
ml
）
。
























分析步骤：

1.

诊断及诊断依据

本例初步印象是：
1
）
、冠心病

急性广泛前壁心肌梗死

心脏不大

室性早搏

心功能Ⅱ级

2
）
、心脏骤停心肺复苏术后

3
）
、
高血压病
2
级

极高危组

其诊断依据是：

（
1
）

急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。

（
2
）

突然抽搐，意识丧失。

（
3
）

双肺底细湿罗音，心音低。

（
4
）

辅助检查：心电图心电图
V
1-5
导联
ST
段弓背向上抬高
,
室性早搏，
肌钙蛋白
T
升高。

2.

鉴别诊断

（
1
）

心绞痛

（
2
）

急性心包炎

（
3
）

急性肺动脉栓塞

（
4
）

急腹症

（
5
）

主动脉夹层

3.

进一步检查

（
1
）

动态观察心电图。

（
2
）

动态观察血清心肌酶。

（
3
）

血气分析，电解质。凝血功能检查。

（
4
）

血脂，生化检查。

（
5
）

超声心动图、腹部
B
超。

4.

治疗原则

（
1
）

一般治疗：休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。

（
2
）

再灌注治疗：溶栓和
/
或介入治疗。

（
3
）

消除心律失常：利多卡因。

（
4
）

控制心衰。

（
5
）

心肌梗死的Ⅱ级预防。

04

病例摘要：

女性，
55
岁，阵发性胸痛
3
年，加 重
10
小时。

患者
3
年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼 痛，呈烧灼样，伴出汗，疼
痛无放射，持续几分钟，休息后可自行缓解，偶尔自服治疗“胃病”的
药物效果不明显，
未就医，
10
小时前，
患者无明显诱因又出现胸骨后疼< br>痛，伴下颌部不适，无恶心、呕吐，持续不缓解，患病以来，睡眠差，
二便正常，无消瘦。既往， 无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，
吸烟
20
年，
20
支/
日，不饮酒，无冠心病家族史。

查体：℃，
P96
次
/
分，
R20
次
/
分，
BP120/80mmHg
，神志清，巩膜无黄
染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率
96< br>次
/
分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及
3/6
级
BSM
，向胸骨
左缘方向传导。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

辅< br>助
检
查
：
心
电
图
：
V
3< br>～
5
ST
段
抬
高
～
，
呈
弓
背
向
上
，
CK1332IU/L,CK- MB288IU/L.


























分析步骤：

1.

诊断及诊断依据

本例初步印 象是：冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，乳头肌功能
不全，窦性心律，心功能Ⅰ级。其诊断依据是 ：

（
1
）

老年男性，有心绞痛，吸烟史。

（
2
）

胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长。

（
3
）

心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及
3/6
级
BSM
。

（
4
）

心电图：
ST
段
V
3< br>～
5
弓背向上抬高，心肌酶升高。

2.

鉴别诊断

（
1
）

心绞痛。

（
2
）

急性心包炎。

（
3
）

急性肺动脉栓塞。

（
4
）

瓣膜病。

（
5
）

主动脉夹层。

3.

进一步检查

（
1
）

动态观察心电图。

（
2
）

动态观察血清心肌酶变化。

（
3
）

血气分析，电解质检查。

（
4
）

血脂及生化检查。

（
5
）

超声心动图。

4.

治疗原则

（
1
）

一般治疗：心电监护、卧床休 息，吸氧，镇静，通便。解除疼痛：
杜冷丁或吗啡，硝酸甘油。抗凝：阿司匹林，肝素。


（
2
）

再灌注治疗：溶栓和
/
或介入治疗。

（
3
）

积极防止并发症。

（
4
）

心肌梗死的Ⅱ级预防。


05

病例摘要：

男性，
66
岁，发作性头晕、头痛
2
年余。

患者 于
2
年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，
不伴恶心和呕吐，休 息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因
此未到医院看过，半年前单位体检时测血压
1 40/90mmHg
，嘱注意休息，
未服药，
一直上班。
发病以来无心悸、< br>气短和心前区痛，
进食、
睡眠好，
二便正常，体重无明显变化。
既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸
烟
30
余年 ，不嗜酒，父亲死于高血压病。

查体：
T36.2
℃，
P80次
/
分，
R18
次
/
分，
BP145/95m mHg
。一般状况可，
无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（
-
）
，腹平软，肝脾肋
下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。

9
9< br>实验室检查：
Hb135g/L
，×
10
/L
，
N7 0%
，
L30%
，
PLT205
×
10
/L
；尿常
规（
-
）
,
便常规（
-
）
。





分析步骤：

1.

诊断及诊断依据

本例初步印象是：高血压病
1
级，高危组。诊断依据是：

（１）

病史中有间断头晕、头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸
烟是危 险因素，有高血压病家族史。

（２）

查体血压
145/95mm Hg
，
达到
1
级高血压的标准，
腹部未闻及血
管杂音。
（３）

化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害。

2.

鉴别诊断

继发性高血压：如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等

3.

进一步检查

（１）

确定高血压危险度分层的检查：血脂、血糖、 肾功能、
X
线胸
片、心电图和眼底检查，必要时作超声心动图检查。

（２）

除外继发性高血压的检查：如血钾等。

（３）

动态血压监测：有条件者可用仪器自动监测
24
小时或更长时
间的血压变化， 有助于诊断和治疗。

4.

治疗原则

（１）

非药物治疗：包括合理膳食，减轻体重，适当运动，气功和戒
烟等，适于患者高血压病的全过程 。

（２）

降压药物治疗：
需合理选药，
终身用药，
保持血压在理想水平。



06

病例摘要：

男性，
75
岁，持续性胸骨后疼痛
5
小时

患者于
5
小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，
有濒死感， 休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，
二便正常。

既往无心绞痛 病史，
高血压病
2
年，血压波动在
150~180/85~95mmHg,< br>具体用药不详，糖尿病
2
年，现血糖控制正常
，无药物过敏史。吸烟
2 0
余年，每天
1
包，不嗜酒。

查体：
T36.8
℃，
P100
次
/
分，
R18
次
/
分，< br>BP130/70mmHg
。急性痛苦病
容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及 ，巩膜无黄染，颈静脉
无怒张，叩诊心界不大，心率
100
次
/
分， 有期前收缩
5
～
6
次
/
分，心
尖部有
S< br>4
，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无罗音，腹平软，肝脾肋下
未触及，下肢不肿。
心电图：
ST
Ⅱ
、
Ⅲ
、
avF
升高 呈弓背向上型，
QRS
Ⅱ
、
Ⅲ
、
avF
呈
Qr
型，
T
波
倒置和室性期前收缩。



分析步骤：

1.

诊断及诊断依据

本例初步印 象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，心界不大，室性期前收
缩，心功能Ⅰ级。
；高血压病
3
级

极高危组

；
2
型糖尿病

诊断依据是：

（１）

典型心绞痛而持续
3
小时 不缓解，
休息与口含硝酸甘油均无效，
有吸烟史（危险因素）
。

（２）

查体有期前收缩，无心力衰竭表现。

（３）

心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。

2.

鉴别诊断

（１）

心绞痛：疼痛持续时间短，多在
15< br>分钟内，休息或口含硝酸
甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。

（２）

主动脉夹层：疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图
有助确诊。

（３）

急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，
心电图 无异常
Q
波。

3.

进一步检查

（１）

继续心电图检查，以观察其动态变化。

（２）

血清心肌酶和肌钙蛋白
T
测定。

（３）

化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。

（４）

凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。

（５）

恢复期做运动核素 心肌显像、心血池、
Holter
、超声心动图检
查，找出高危患者，做冠状动脉造影 与介入性治疗。

4.

治疗原则

（１）
一般治疗：监护、卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电
监护。解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静 滴硝酸甘油等。抗凝治疗：
溶栓后用肝素抗凝，口服阿斯匹林。


（２）

再灌注治疗：溶栓和
/
或介入治疗。溶栓治疗：发病在6
小时
内
（本例
3
小时）
若无出凝血障碍及溶栓禁忌症 ，
可用尿激酶或链
激酶静脉溶栓，或急诊冠脉造影与冠脉内溶栓。

（３）

消除心律失常：首选利多卡因。

（４）

心肌梗死的Ⅱ级预防。



07
病例摘要：

男性，
67
岁，持续性胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕 吐
1
小时。

患者于
1
小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛 ，压榨性，有濒
死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐
过两次，为胃内容 物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，
无药物过敏史，吸烟
20
余年，每天1
包。

查体：
T36.8
℃
,
P100< br>次
/
分，
R20
次
/
分，
BP100/60 mmHg
，急
性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩
膜不黄，颈 软，颈静脉无怒张，心界不大，心率
100
次
/
分，有
期前收缩5-6
次
/
分，
心尖部有
S4
，
双肺无干湿性 罗音，
腹平软，
肝脾未触及，下肢不肿。

心电图示：
ST
V1-5
升高，
QRS
V1-5
呈
Qr
型，
T波倒置和室性早搏。




一、

诊断及诊断依据
(8
分
)

二、

(
一
)
诊断

冠心病


急性广泛前壁心肌梗死

2
分



心界不大

分


室性期前收缩

1
分



心功能Ⅰ级

分


(
二
)
诊断依据


1.
典型心绞痛而持续
2
小时不缓解，休息与口含
硝酸

甘油均无效，有吸烟史
(
危险因素
)
1
分


2.
查体心叩不大，
有期前收缩，
心尖部有
S4
1
分

3
、

心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

2
分

4
、

二、鉴别诊断
(5
分
)

5
、

1.
夹层动脉瘤

2
分


6
、

2.
心绞痛

2
分


7
、

3.
急性心包炎

1
分


8
、

三、进一步检查
(4
分
)

9
、

1.
继续心电图检查，观察其动态变化

1
分