二类疫苗知情同意书

2021年2月20日发(作者：不吃晚餐可以减肥吗)

流感病毒疫苗接种知情同意书


【疾病简介】
流行性感 冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、
头痛、
肌痛及全 身不适等。
儿童、
老年人、
体弱者及患有基础疾病者罹患流感后易引发并发症甚至死亡 。

【疫苗作用】
预防疫苗所含亚型的流感病毒感染，不能预防其他亚型的流感病毒感染。

【接种禁忌】

1.
对鸡蛋和该疫苗所含任何成分过敏者，或有其它过敏史者。

2.
患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。

3.
妊娠期妇女（
以说明书为准
）
。

4.
患未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病，有格林
-
巴利综合征病史者。

5.
具体参照生产厂家说明书。

【不良反应】

1. < br>常见不良反应：接种后
24
小时内注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒，一过性发热等。< br>
2.
罕见不良反应：一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。

3.
极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等。

【注意事项】

1.
家族和个人有惊厥史者、慢性疾病急性发作者、有癫痫史者。

2.
注射免疫球蛋白者应至少间隔
1
个月以上接种本疫苗。

3.
注射后出现神经系统反应者，禁止再次使用。

4.
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非
100%
。

5.
本疫苗自愿自费接种。

6.
接种后请在现场留观
30
分钟。

7.
接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容 ，
并如实提供受种者的健康状况
。如有不明事项请咨询接种医生。

本次接种为


生产的

疫苗
，
批号：

。

受种者姓名
：














性别
：








出生日期
：





年



月





日

受种者
/
监护人已阅读并理解以上内容；受种者健康状况良好（是□
/
否□）
：

■

同意
选择接种（请在方框内打“√”）
：

①
国产
流感病毒疫苗

□；

②
进口
流感病毒疫苗

□


受种者
/
监护人（签名）
：

日期：

年

月

日

■

不同意
接种。受种者
/
监护人（签名）
：

日期：

年

月

日


接种者
/
医生（签名）
：

日期：

年

月

日


本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份。



口服轮状病毒活疫苗接种知情同意书


【疾病简介】
轮状病毒胃肠炎是轮状病毒引起的一种婴幼儿和成人急性腹泻，其特征为呕吐、发热、水
样腹泻 ，严重可导致脱水，甚至死亡。

【疫苗作用】
预防
A
群轮状病毒感 染引起的腹泻，
不预防其他群轮状病毒和其它微生物感染引起的腹泻。

【接种禁忌】

1.

对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.

患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.

免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。

【不良反应】

1.

常见不良反应：一过性轻度呕吐和腹泻，一过性发热。

2.

罕见 不良反应：中毒发热，持续呕吐、腹泻超过
3
天或腹泻超过
5
次
/< br>天。

3.

极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜。

【注意事项】

1.

家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、过敏体质者慎用。

2.

注射免疫球蛋白者应至少间隔
3
个月以上接种本疫苗。

3.

急慢性胃肠道疾病患者应暂缓接种。

4.

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非
100%
。

5.

本疫苗自愿自费接种。

6.

接种后请在现场留观
30
分钟。

7.

接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容 ，
并如实提供受种者的健康状况
。如有不明事项请咨询接种医生。

本次接种为


生产的

疫苗
，
批号：

。

受种者姓名
：














性别
：








出生日期
：





年



月





日

受种者
/
监护人已阅读并理解以上内容；受种者健康状况良好（是□
/
否□）
：

■

同意
接种
。


受种者
/
监护人
（签名）
：

日期：

年

月

日

■

不同意
接种
。

受种者
/
监护人
（签名）
：

日期：

年

月

日


接种者
/
医生（签名）
：



















日期：







年





月





日


本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份。



肠道病毒
71
型灭活疫苗接种知情同意书


【疾病简介】
手足口病是由肠道病毒引起的传染病，其中以肠道病毒
71
型（
EV71）和柯萨奇病毒
A16
型（
CA16
）最为常见。手足口病多发生于5
岁以下儿童，表现口痛、厌食、低热、手、足、口腔等部位
出现小疱疹或小溃疡，
多数患儿一周左右自愈，
少数重症患儿可见神经系统感染引起的神经源性肺水肿、
心肺功能衰 竭、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿病情发展快，导致死亡。

【疫苗作用】
该疫苗用于预防由肠道病毒
71
型感染引起的手足口病，不能预防其他肠道病毒感染所致
的手足口病。

【接种禁忌】

1.

对本品中的活性物 质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质，包括辅料、甲醛以及硫酸卡那霉
素（人二倍体
E V71
灭活疫苗）
/
庆大霉素（
Vero
细胞
EV71灭活疫苗）过敏者。

2.

发热、急性疾病期患者。

3.

严重慢性疾病、过敏体质者禁用。

【不良反应】
本 疫苗为灭活疫苗，接种后不会引起手足口病。少数接种该疫苗的儿童可能出现接种局部
轻度疼痛、瘙痒， 或者一过性轻度发热的不良反应，但可自行缓解。

【注意事项】

1.
下列情况应慎重使用本疫苗：

①患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本疫苗可能会引起出血。

②正在接受免疫抑制剂治疗或免疫缺陷的患者，接种本疫苗产生的免疫反应可能会减弱。

③未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者。

2.
接种本品与注射人免疫球蛋白应至少间隔
1
个月以上，以免影响免疫效果。

3.
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非
100%
。

4.
本疫苗自愿自费接种
。

5.
接种后请在现场留观
30
分钟
。

6.
接种疫苗 后如发现孩子出现持续高热、精神差、嗜睡、手足口疱疹等类似手足口病症状，请及时告
知接种医生，严 重者请及时就医。


请您认真阅读以上内容，
并如实提供受种者的健康 状况
。如有不明事项请咨询接种医生。

本次接种为


生产的

疫苗
，
批号：

。

受种者姓名
：














性别
：








出生日期
：





年



月





日

受种者
/
监护人已阅读并理解以上内容；受种者健康状况良好（是□
/
否□）
：

■

同意
接种
。


受种者
/
监护人
（签名）
：

日期：

年

月

日

■

不同意
接种
。

受种者
/
监护人
（签名）
：

日期：

年

月

日


接种者
/
医生（签名）
：



















日期：







年





月





日


本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份。






预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书


【疾病简 介】
乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”
）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不< br>安全注射等）
、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为 慢性
携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】
全程接种
3
剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝 效果相近。


疫苗名
乙肝疫苗

甲乙肝联合疫苗

称

1.
对该疫苗所含任何成分过敏者，包括辅料以及甲醛过敏者。

接种禁
2.
患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

忌

3.
患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.
妊娠期妇女。

1.
常见不良反应：疼痛、触痛。

1.
常见不良反应：疼痛、触痛。

2.
罕见不良反应：一过性发热、局
2.
罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

不良反
部红肿、硬结。

3.
极罕见不良反应：
局部无菌性化脓、
过敏性皮疹、
应

3.
极罕见不良反应：局部无菌性化
阿瑟反应、过敏性休克、过敏性紫癜。

脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过
敏性休克。

注意事
家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

项


请您认真阅读以上内容，
并如实提供受种者的健康状况
。如有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特
性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非
10 0%
。
接种后请在现场留观
30
分钟
。接种后如有不适，
请 及对告知接种医生，严重者请及时就医。

本次接种为


生产的

疫苗
，
批号：

。

受种者姓名
：














性别
：








出生日期
：





年



月





日

受种者
/
监护人已阅读并理解以上内容；受种者健康状况良好（是□
/
否□）
：

■同意
选择接种（请在方框内打“√”）
：

1.
免费：国产
乙肝疫苗（仅限未按国家免疫程序完成全程接种的适龄儿童）

□

2.
自费：
①
国产
10ug
乙肝疫苗

□；②
进口
10ug
乙肝疫苗

□；

③
国产
20ug
乙肝疫苗

□；④
进口
20ug
乙肝疫苗

□；

⑤
国产
60ug
乙肝疫苗

□；⑥
国产
甲乙肝联合疫苗

□。

受种者
/
监护人（签名）
：

日期：

年

月

日

■不同意
接种。

受种者
/
监护人
（签名）
：

日期：

年

月

日


接种者
/
医生（签名）
：



















日期：







年





月





日


本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份。





人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清
/
狂犬病人免疫球蛋白

接种知情同意书


【疾病简介】
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性 传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所
致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔 舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入
人体，一旦引起发病，病死率达
100%< br>。

被可疑动物咬伤后，
立即正确地处理伤口，
根据需要注射抗狂犬病 血清
/
狂犬病人免疫球蛋白和严格
按照要求全程接种狂犬病疫苗，
则能大大减 少发病的风险。
抗狂犬病血清
/
狂犬病人免疫球蛋白能特异地
中和狂犬病病毒 ，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全
有效地使用狂犬病 疫苗和抗狂犬病血清
/
狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，
您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

【疫苗作用】
预防狂犬病。

【暴露分级】

分级

与宿主动物的接触方式

暴露

医师建议处置原则

患者
/
监护人员签名

程度

（在相应栏目划勾）

无

确认接触史可靠则不
同意


（







）

需处置。

不同意（







）

1.
立即处理伤口

同意


（







）

不同意（







）

符合以下情况之一者：

I
级

1.
接触或喂养动物

2.
完好的皮肤被舔

符合以下情况之一者：

裸露的皮肤被轻咬

II
级

1.
2.
无出血的轻微抓伤或
擦伤

III
级

符合以下情况之一者：

1.
单处或多处贯穿性皮
肤咬伤或抓伤

2.
破损皮肤被舔

3.
粘膜被动物体液污染

轻度

2.
接种狂犬病疫苗。
免疫功能低下者，建
同意


（







）

议参照
III
级暴露处
不同意（







）

置。

同意


（







）

1.
立即处理伤口

不同意（







）

2.
注射狂犬病人免
20IU/kg
）
同意


（







）

严重

疫球蛋白（
或抗狂犬病血清（
40
不同意（







）

IU/kg
）
。



（







）

3.
接种狂犬病疫苗

同意
不同意（







）


【免疫程序】

免疫程序

第一次

第二次

第三次

第四次

第五次

五针法

（
0
天）

（
3
天）

（
7
天）

（
14
天）

（
28
天）

程序接种日





期

实际接种日





期

四针法

（
0
天）
2
剂



（
7
天）

（
21
天）

-
-
程序接种日





期

实际接种日





期

【接种反应

】

局部反应：
注射部位疼痛、红斑、水肿、瘙痒、硬结。

全身反应：
轻度发热、寒战、晕厥、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、胃肠道功能紊乱。