剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)

2021年2月20日发(作者：注射除皱最好的医院)
剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识

2016

中华妇产科杂志
2016
年
8
月第
51
卷第8
期第
561-564
页

近年来，有剖宫产史再次妊娠的妇女 人数逐年增加。剖宫产术后再次妊娠时存在瘢痕子宫
妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。关于剖宫 产术后再次妊娠的分娩方式有选择性
再次剖宫产（
elective repeat cesarean section
，
ERCS
）和剖宫产术后再次妊娠阴道试
产（
trial
of
labor
after cesarean < br>section
，
TOLAC
）两种。
TOLAC
的成功率各 国报道
不
一
，
从
60%
～
80%
不
等
[1-4]
；
且
子
宫
破
裂
的
风
险
高
于
ERCS
，
但
整
体
风< br>险
率
不
足
1%[5-6]
，一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、 子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增
加。因此，对剖宫产术后再次妊娠但有
TOLAC< br>意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴
道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的 前提下实施
TOLAC
。为规范
TOLAC
的适应证、产时管理及应急预案， 中华医学会妇产科学分会产科学组根据近年来
国内外的研究经验以及美国、加拿大、英国、法国等国家的 相关指南
[1-5]
，结合我国目前
的现状，制定了“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（
vaginal birth after cesarean
，
VBAC
）
管理的专家共识”。由于很多方面尚缺乏有效的、高质量的循证医学证据，尤其是缺乏我
国的循 证数据，需要在将来的临床实践中不断完善本共识。

一、
TOLAC
的适应证

1.
孕妇及家属有阴道分娩意 愿，是
TOLAC
的必要条件
[1-3,7]
。

2.
医疗机构有抢救
VBAC
并发症的条件及相应的应急预案。

3.
既往有
1
次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢< br>复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕
[1-3]
。< br>
4.
胎儿为头位。

5.
不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。

6. 2
次分娩间隔≥
18
个月
[5,8]
。

7. B
超检查子宫前壁下段肌层连续
[9-11]
。

8.
估计胎儿体质量不足
4 000 g[12]
。

二、
TOLAC
的禁忌证

1.
医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。

2.
已有
2
次及以上子宫手术史。

3.
前次剖宫产术为古典 式剖宫产术、子宫下段纵切口或
T
形切口
[1,10,13]
。

4.
存在前次剖宫产指征。

5.
既往有子宫破裂史
[ 14-15]
；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史
[16-17]
。

6.
前次剖宫产有子宫切口并发症。

7.
超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处
[18]
。

8.
估计胎儿体质量为
4 000 g
或以上。

9.
不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。

三、提高
VABC
成功率的因素

1.
有阴道分娩史，包括前次剖宫产术前或后的阴道分娩史。

2.
妊娠不足
39
周的自然临产。

3.
子宫颈管消失
75%
～
90%
、宫口扩张。

4.
本次分娩距前次剖宫产
>18
个月。

5.
孕妇体质指数（
BMI
）
<30 kg/m2
。

6.
孕妇年龄
<35
岁。

四、剖宫产术后再次妊娠的产前宣教

1.
孕妇及家属应了解
VB AC
的利弊，及发生胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施，利
于做出分娩方式的选择。

2.
适宜的孕期营养及运动，合理控制孕期体质量，降低巨大儿发生率。

五、分娩前的评估

TOLAC
前应充分评估，可提高
TOLAC< br>的成功概率并减少并发症的发生。建议在孕
36
～
37
周由高年资产科 医师为孕妇确定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。

1.
严格掌握并充分分析
TOLAC
的适应证及禁忌证。

2.
评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体质量等，是否存在头盆不称及生殖
道畸形等。

3.
建议妊娠满
36
周开始超声评估子宫切口处肌层的连续性
[19-21]
。

4.
建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的 评估表及规范的
VBAC
知情同意书。

六、分娩期的监护及管理

TOLAC
孕妇提供严密的母儿监护、严格的产程管理、迅速的应急处理及新生儿复苏，以保障母儿安全。

（一）自然临产者

1.
备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备。

2.
建议行持续电子胎儿监护，观察胎心率变化，判断胎儿宫内状态。

3.
注意产妇主诉，监测生命体征变化、子宫下段是否存在压痛、血尿等情况。

4.
产程进展缓慢，需要缩宫素静脉点滴加强宫缩时，尽量使用小剂量。

5.
当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征。

6.
第二产程时间不 宜过长，应适当缩短第二产程，必要时可行阴道手术助产，助产前需
排除先兆子宫破裂。

7.
发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，< br>手术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。

（二）
TOLAC
的引产

TOLAC
孕妇的引产指征同非 剖宫产术后再次妊娠孕妇，但引产方式的选择及引产过程的
监测与围产期预后密切相关。关于引产的安全 性，目前尚缺少循证医学证据。因此，需要
由高年资医师通过评估母儿状态、引产条件及方式，并与孕妇 及家属沟通后再决定引产。

1.
引产前的准备：

（
1
）评估母儿状态、胎儿体质量、骨盆情况、胎头下降、子宫颈条件、子宫下段等情况
来判断是否 具备
TOLAC
的适应证。

（
2
）引产前需充分向孕妇及 家属交待母儿情况、引产条件、引产方式、子宫破裂的风险、
子宫破裂对母儿的危害、医院的监护及应急 处理措施，并签署知情同意书。

（
3
）备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的手术准备。

2.
引产方法的选择：

（
1
）有引产指征的孕妇可考虑 使用水囊引产或小剂量缩宫素引产。缩宫
素引产要特别注
意缩宫素的剂量、宫缩强度、产程进展 、胎头下降及母儿状态。

（
2
）不建议使用前列腺素类药物（如米索前列醇 ）促子宫颈成熟，可增加子宫破裂的风
险
[22-23]
。

3.
引产过程中的注意事项：

（
1
）应由专人监护和观察。

（
2
）建议持续电子胎儿监护，及时发现胎心率异常。

（
3
）有条件者应对孕妇持续心电监护，观察孕妇的生命体征；注意孕妇的主诉及一般状
况。
（
4
）密切注意产程进展、胎头下降情况；尽量缩短第二产程。如引产≥
8 h
仍未临产应再
次评估是否适合阴道分娩，并再次与家属交待病情，必要时中转剖宫产。

（
5
）发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象应实施紧急剖宫产，尽快娩 出胎儿，
并做好新生儿复苏的准备。

（三）分娩镇痛

建议对于计 划
TOLAC
的孕妇应早期采用椎管内麻醉，以减轻孕妇疼痛，或满足手术产的
麻醉需 求
[24]
。分娩镇痛应由麻醉科医师制定相应的用药方案，尽量通过最小的剂量达到
最佳的镇痛效果。使用分娩镇痛可增加产妇阴道分娩的信心，且不会增加
TOLAC
产妇并发症的发生率，通常不会掩盖子宫破裂的症状和体征，但可增加第二产程延长和手术助产
的风险[25]
。

七、并发症及处理

VBAC
的主要并发 症为先兆子宫破裂和子宫破裂，是导致母儿不良预后的主要原因。改善
母儿结局的关键是尽早发现子宫破 裂，及时处理。因此，尽早发现及识别子宫破裂征象十
分重要。

（一）子宫破裂的征象
[1,26-28]

1.
胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等。

2.
严重的腹痛，尤其在宫缩间歇期持续存在的腹痛。

3.
子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛。

4.
孕妇心动过速、低血压、昏厥或休克。

5.
产程中胎先露位置升高。

6.
先前存在的有效宫缩突然停止。

7.
血尿。