过敏反应

2021年2月20日发(作者：高飞)
过敏是急性、严重并具有潜在生命危险的变态反应。

1902
年
P ortier
和
Richet
首
次给犬注射海葵萃取物时无不良反应，而第二 次注射时却出现致命的全身反应。
1906
年

Clemens von P irquet
首先提出
“
过敏
”
学说，用以描述可能导致不确定的免
疫或变态反应的生物反应。过敏反应是由免疫球蛋白
E
（
IgE
）附 着于肥大细胞和嗜
碱性粒细胞的表面，当抗原与抗体再次相遇时，肥大细胞与嗜碱性粒细胞释放出组胺和
5-
羟色胺激发快速的全身性防御反应，出现瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、气道
水肿、支气管痉挛、呼吸困难、低血压、休克，严重时可危及生命。



笔者结合口腔门诊过敏反应的病例，介绍严重过敏反应的症状、诊断及处理。重点
讨论
I
型过敏反应。



典型病例

病例
1
患者男性，
56
岁。
在局麻下行
37
、
36
、< br>35
种植体植入术，
术前口服抗生素、
止痛药、镇静药，氯己定漱口，手术过程 顺利。
4
个月后门诊制作愈合基台，氯己
定冲洗，取印膜换基台，用藻酸盐印模材取口 腔模型。
30min
后患者自觉全身皮肤
瘙痒、憋气、视物不清、乏力、大汗、心悸； 考虑可能过敏，立即停止口腔治疗，
放平牙椅，吸氧。


检查：患者神志清 楚、胸腹部皮肤轻微潮红，双瞳孔等大等圆，双肺少许干鸣音，
心音极弱，血压
40/29 mmHg
（
1 mmHg=0.133 kPa
），脉搏细弱摸不到。


处理：连续心电监测，心律齐，心率
90
次
/min
，无
ST-T
段改变，脉搏血氧饱和度
（
SpO
2
）
100%
，
麻黄碱
15 mg
静脉注射
2
次，
血压回升不明显；
6 min
后血压
50/28
mmHg
，
心率
94
次
/min
，
静脉注射肾上腺素
0.2 mg
及
0.6 mg
，
4 min
后血压
91/29
mmHg
，心率110
次
/min
，患者呕吐胃内容物
100 ml
，给地塞米松
10 mg
，血压升
至
170/93 mmHg< br>，患者胸闷好转；后血压降至
75/40mmHg
，给肾上腺素
0.2mg，
血压
150/90 mmHg
，
血压再次降至
77/42 mmHg
（肾上腺素给药后心电图曾出现频
发室早及短阵室速）；多巴胺
40 mg
稀释后静脉点滴，维持血压；继续给地塞米松
10 mg
、氢化考的松
100 mg
。急查血糖：

6.8 mmol/L
。


初步诊断：过敏性休克。待患者情况稳定后，转送综合医 院进一步处理后患者安全
出院。


讨论：患者否认心脏病史，平时心脏不适 症状不明显，心电图监测未见异常，可除
外晕厥和低血糖；皮肤潮红，过敏的可能性大。患者血压下降， 休克出现极快，初
步诊断为过敏性休克。确诊过敏原需要进一步检查。再次口腔治疗前应预防出现过敏性休克，应去除所有诱因，首诊曾用的药物、漱口水、乳胶手套及印模材等全部
更换；治疗前讲明 风险，并有家属陪伴；做好过敏性休克急救的准备。


该患者在变态反应科过敏原检 查测试时，当氯己定稀释液含漱激发试验后再次发生
过敏性休克，经抢救后恢复。确诊为氯己定严重过敏 。过敏原点刺和斑贴试验结果
为聚醚及成型塑料轻度敏感，查
T-IgE 55.2 KU/L
（正常）。过敏原特异性
S-IgE
检
测为
0
级（正常）。


3
个月后患者再次取口腔模型时，用生理盐水漱口、硅胶印模材取印膜， 取印膜过
程安全、顺利。



病例
2
患者女性 ，
35
岁。
在局麻下行
46
种植体植入术，
入手术室前口服 抗生素
（阿
莫西林）、镇痛药（芬必得）及西比氯胺漱口，术中心电图、血压监测，生命体征< br>平稳，手术过程顺利，
40 min
后手术结束。术后
30 min
患者诉头晕、皮肤痒，喉
头不适，脸色苍白，意识清楚。患者平卧吸氧。

检查及处理：血压
70/40 mmHg
，全身皮肤可见广泛的、团块状的丘疹样荨麻疹。
45 min
后静脉滴注地塞米松

5 mg
，
10%
葡萄糖酸钙分别
2
、
3 ml
静脉滴注，血压
逐渐回升。苯海拉明
50 mg
肌肉注射，开瑞坦
1
片口服；稳定后送综合医院，经进
一步检查后无异常出院。皮疹及头晕的症状

2~3 d
后完全消失。


讨论：该患者经变态反应科行过敏原检 测，未能确定阿替卡因为过敏原，因阿替卡
因曾在乙醇中浸泡，不除外乙醇浸入局麻药液所致过敏的可能 性。患者后又经两次
口腔复诊均顺利。


病例
3
患者男性，
50
余岁。因口咽部肿胀，行增强
CT
检查后留观时， 患者自述
不适后很快意识丧失，面部及口唇青紫及心脏骤停（左臂曾出现荨麻疹）。

处理：立即行心脏按压、人工呼吸，开放静脉，给肾上腺素、地塞米松。患者
SpO
2
80%
，因插管困难，立即行喉罩通气加压给氧，心电图有波形，心跳恢复，紧急行
气 管切开，缺氧改善，
SpO
2
95%
，两次给肾上腺素后血压恢复正常，一 直无自主
呼吸，意识未恢复。血压、心率稳定后，转院治疗。

讨论：根据以上情况分 析患者造影剂过敏出现了过敏性休克的可能性极大，血压下
降、意识丧失。但患者的病情复杂，造影前因 原有疾病已有部分的气道梗阻及患侧
组织回流障碍
（
CT
示肿物将气道推向一 侧并使同侧颈静脉闭塞）
，
意识丧失后不能
维持气道通畅，加之插管困难、缺氧时间过 长，也不除外原来已存在一定程度的脑
水肿，使脑复苏相当困难，患者意识一直未恢复。


应吸取的教训：
1
应加强对患者的监测，
留观时应行连续心电监测 ；
2
对气道梗阻的
患者可行紧急环甲膜穿刺或环甲膜切开，以最快捷、安全的形式减少 患者缺氧的时
间；
3CT
检查对于病情重而复杂的患者也具高度风险，在造影前应重视 ，要向患者
及家属交待病情，讲明风险，做好抢救准备。


病例
4
患者男性，
21
岁。因右颧部动静脉畸形，平阳霉素
4.0 mg
瘤腔注射。注射
后
5 min
患者出现皮肤潮红，恶心、虚汗、意识逐渐丧失。

检查及处理：血压
71/28 mmHg
，诊断为过敏性休克，立即给予心电监测，吸氧，
开放静脉快速滴人肾上腺素

0.5 mg
、地塞米松
5 mg
，血压
89/19 mmHg，心率
80
次
/min
，患者意识恢复，皮肤潮红、虚汗，有尿意，自觉 会阴部发热，血压再次降
至
67/23 mmHg
，心率
99
次/min
，
SpO
2
90%
，静脉快速滴入肾上腺素
0.5 mg
，加
大吸氧流量，血压
93/80 mmHg
，心率
96
次
/min
，
SpO
2
99%
，静脉滴入地塞米松
10 mg
，患者意识清楚，皮肤潮红较前好转，血压仍有波动。静脉快速滴入多巴胺
20 mg及多巴胺
5
μ
g·
kg
-1
·
min
-1
持续泵入。血压逐步平稳，生命体征平稳，皮肤潮
红消失，意识清楚，逐步入睡，

18 h
后患者无不适主诉，由家属陪同离院。


讨论：患者平阳 霉素过敏的可能性大，并出现过敏性休克，判断正确，处理及时，
恢复顺利。患者应避免再次使用平阳霉 素。如果必须使用，应权衡利弊，交待风险，
备好抢救措施再使用。


讨论

1.
过敏反应：
过敏反应是机体对某些抗原初次应答后再次接 触相同抗原刺激时发生
的一种以生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。
过敏反应 分为
4
型。


I
型：由
IgE
介导的过 敏反应特点：接触抗原发生反应快、消退快。接触药物、血液
制品、食物、花粉、皮毛发生的过敏反应不 引起组织损伤。


II
型：
细胞毒性过敏反应，由
IgG
、
IgM
介导的过敏反应，引起细胞溶解和组织损伤
为主的病理性免疫应答。 如：输血反应、新生儿溶血疾病、阿司匹林过敏、自身免
疫性溶血性贫血、血小板减少性紫癜及肾小球肾 炎等。


III
型：免疫复合物型过敏反应，主要是血管炎性反应和组织损 伤，如：血清病、链
球菌感染的肾小球肾炎、类风湿性关节炎及局部过敏坏死反应。


IV
型：细胞免疫反应，与
T
淋巴细胞和吞噬细胞有关的炎性反应，延迟反应 。如：
结核菌素试验、肺结核空洞、接触性皮炎和麻风肉芽肿等。


严重过 敏反应的急救通常指
I
型过敏反应。
欧洲变态反应学及临床免疫学会建议：
I gE
介导的过敏称之为
“
过敏引起的严重过敏反应
”
；非免疫机制引 起的反应称为
“
非过敏
性严重过敏反应
”
；不再使用
“类过敏反应
”
一词。这些反应可与过敏反应一样严重，
在发生时不易与过敏区别， 治疗上与过敏反应相同。



2.
过敏反应的症状及诊断：
过敏反应的症状差异很大，可能与抗原的量、肥大细胞
和嗜碱性粒细胞的活性、支气管和血管平滑肌的 反应性及自主神经系统的反应性有
关。



IgE
介导的严重过敏反应是即刻发生的，
是在接触抗原

60 min
内出现的临床表现和
体征；
食物引起的在进食后
30 min
内；
静脉给药或昆虫叮咬的过敏反应更快，
接触
抗原后出现症状和体征越快，反应越剧 烈。全身过敏反应的症状有很大变化，四个
主要的临床表现：
1
皮肤反应
（潮 红、
皮疹、
荨麻疹）
；
2
平滑肌痉挛
（呕吐、
腹痛 ）
；
3
呼吸困难；
4
心血管反应。



致死性过敏反应中，呼吸和心血管症状为主要表现。心血管的症状和体征包括：面
色苍白、头晕 、心悸、心动过速、低血压和心律失常，随后出现意识消失和心跳骤
停。血压过低或意识消失的过敏反应 也被称为过敏性休克。呼吸道反应出现在皮肤
反应之后，心血管症状出现之前，支气管痉挛是典型的呼吸 道过敏表现：窒息、喘
鸣、面部潮红、严重时有紫绀、出汗、心动过速。喉头水肿，声门水肿和呼吸道梗
阻，表现为呼吸困难，急性气道梗阻如不立即纠正将很快导致患者死亡。手脚、头
部瘙痒可能是 严重过敏反应的前兆，之后出现支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、
低血压。重度过敏会出现紫绀、SpO
2
下降、呼吸暂停、低血压、循环衰竭、意识模
糊及意识丧失。哮喘患者是 严重过敏反应的高危人群；既往有严重过敏反应的患者
是再次发作的高危人群。



根据过敏发生的时间、症状和临床表现进行诊断，以下是欧洲变态反应学及临床免
疫 学会推荐的严重过敏反应的临床诊断标准，满足以下
3
个标准中任何
1
项时， 高
度考虑为严重过敏。



（
1
）起病急（数分 钟、数小时）：皮肤黏膜出现全身风团、瘙痒、潮红、肿胀及以
下至少
1
项：
1
皮肤或黏膜受累（如：全身风团、瘙痒、潮红、肿胀）；
2
心血管
受累（如 ：低血压、循环衰竭）。



（
2
）暴露可疑过敏原后数 分钟、数小时出现以下
2
个或更多情况：
1
皮肤或黏膜受
累（如：全 身风团、瘙痒、潮红、肿胀）；
2
呼吸系统受累（如：呼吸困难、支气
管痉挛、哮鸣、 低氧血症）；
3
心血管受累（如：低血压、循环衰竭）；
4
持续的胃
肠道症状（如：腹部绞痛、呕吐）。


（
3
）暴露于已知的过敏原后数分钟、数小时出现低血压。



3.
过敏反应的鉴别诊断：
过敏反应还应与晕厥、过度通气及心脑血管意外 及低血糖
鉴别。晕厥是紧张致脑缺血缺氧，多数平卧、放松后可自行缓解。过度通气是患者
过度 紧张出现的呼吸性碱中毒、二氧化碳排出过多的症状，患者放松、适当的镇静
治疗及增加二氧化碳重复吸 入可好转。心脑血管意外及低血糖应结合临床表现鉴别
（表
1
）。