医师资格考核申请表

2021年2月20日发(作者：隐血阳性)
附件
2

中医医术确有专长人员（多年实践人员）

医师资格考核申请表

姓名

出生年月

文化程度

健康状况

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮编

户籍所在地

医术实践地点

医术专长

学习途径









性别

民族

政治面貌

现从事主要职业




联系电话

身份证号码

医术实践时间



年

月至

年

月

近五年

服务人数




照

片



自学□






家传□






跟师□






自创□



医术渊源





个人学习

经历





- 1 -




医术实践

经历












医术专长

综述







回顾性中医医术实践资料
5
例（需提供患 者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）



本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。




本人签字：








日

期：



年


月


日


- 2 -
推荐材料

一


姓名

职称

推

荐

医

师

基

本

情

况

专业

身份证号码

医师资格证书

编码

医师执业证书

编码

工作单位






推

荐

医

师

意

见








本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字：



年

月

日




性别

民族

联系电话









- 3 -
推荐材料

二


姓名

职称

推

荐

医

师

基

本

情

况

专业

身份证号码

医师资格证书

编码

医师执业证书

编码

工作单位






推

荐

医

师

意

见








本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字：



年

月

日




性别

民族

联系电话









- 4 -
（初审意见）



县级中医药

主管部门意见



单位负责人签字


（单位公章）

年

月

日

（复审意见）



地市级中医药
主管部门意见



单位负责人签字


（单位公章）


年

月

日

（审核意见）



省级中医药

主管部门意见



单位负责人签字


（单位公章）


年

月

日



审核人签字



审核人签字



审核人签字

- 5 -
填表说明


1.
本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申 请参
加医师资格考核时使用。

2.
一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要
端正清楚。
3.
第
1
－
2
页由申请人填写，第
3-4
页由 推荐医师填写，第
5
页由各级中医药主管部门填写。

4.
表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.
照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.
文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.
工作单位：没有工作单位者，填“无”
。

8.
医术实 践地点：
应具体到
XX
省
（区、
市）
XX
市
（地、
州、
盟）
XX
县（区、旗）
XX
乡（镇、街道）< br>。

9.
医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的
病证范围。

10.
近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人
数。

11.
医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉
络、家族行医记载记录、医籍文献 等。

12.
个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

13 .
医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应
症或适用范围、安全性及有效性的说明 等。

- 6 -
14.
推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、 医师
执业证书复印件。

15.
推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理
由等。

- 7 -
附件
3
患者推荐证明

被推荐人姓名：临床实践地点：市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）

姓名











性
别











年
龄











身份证号











家庭详细住址

联系方式





















所患疾病











就诊时间











就诊信息获取途径

□广告□介绍□慕名

□其他

□广告□介绍□慕名

□其他

□广告□介绍□慕名

□其他

□广告□介绍□慕名

□其他

□广告□介绍□慕名

□其他

□广告□介绍□慕名

□其他

□广告□介绍□慕名

□其他

□广告□介绍□慕名

□其他

□广告□介绍□慕名

□其他

□广告□介绍□慕名

□其他

同意推荐请签字
手印












- 8 -
附件
4

继续跟师学习证明


申请人

于
XX
年
XX
月与指导老师

签订跟师学习合同并 公证，至
XX
年
XX
月跟师
3
年期满。

并于
XX
年
XX
月至
XX
年
XX
月继续跟 随指导老师学习满
2
年。


特此证明。




指导老师：

（签字）

指导老师所在医疗机构（盖章）


年

月

日

- 9 -
附件
5

中医疾病名称与分类代码表


代码

BN
中医疾病

分类名称

内科病

代码

中医疾病

分类名称

代码

中医疾病

分类名称

BNX050
多寐病

BNX060
健忘病

BNX070
癫狂病

BNX071
癫病

BNX072
狂病

BNX080
痫病

BNX090
昏迷病

BNX091
神昏病

BNX100
痴呆病

BNX110
抽搐病

BNX120
薄厥病

BNX130
卒死病

BNP100
腹胀满病

BNP110
泄泻病

BNP111
暴泻病

BNP120
吐血病

BNP130
便血病

BNP140
齿衄病

BNP150
紫癜病

BNP160
痰饮病

BNP170
悬饮病

BNP180
溢饮病

BNP190
支饮病

BNP000
脾系病（便秘病）

BNF

肺系病类

BNF010
咳嗽病

BNF011
外感咳嗽病

BNF012
内伤咳嗽病

BNF020
肺痿病

BNF030
肺痈病

BNF040
哮病

BNF050
喘病

BNF051
暴喘病

BNF060
肺胀病

BNF070
肺痨病

BNF080
咯血病

BNF090
鼻衄病

BNF100
失音病

BNF110
肺衰病

BNP
脾系病类

BNP010
胃脘痛病

BNP020
胃痞病

BNP030
吐酸病

BNP040
反胃病

BNP050
呕吐病

BNP051
暴吐病

BNP060
呃逆病

BNG
肝系病类

BNG010
胁痛病

BNG020
黄疸病

BNG021
阴黄病

BNG022
阳黄病

BNG023
急黄病

BNG030
萎黄病

BNG040
积聚病

BNX
心系病类

BNX010
心悸病

BNX011
惊悸病

BNX012
怔忡病

- 10 -
代码

中医疾病

分类名称

代码

中医疾病

分类名称

代码

中医疾病

分类名称

BNX020
胸痹心痛病

BNX021
卒心痛病

BNX030
心衰病

BNX040
不寐病

BNG052
气臌病

BNG053
血臌病

BNG054
虫臌病

BNG060
头痛病

BNG061
头风病

BNG070
眩晕病

BNG080
中风病

BNG090
痉病

BNG100
厥病

BNG101
气厥病

BNG102
血厥病

BNG103
痰厥病

BNG104
食厥病

BNG105
寒厥病

BNG106
热厥病

BNG110
郁病

BNG120
瘿病

BNG121
气瘿病

BNG122
肉瘿病

BNG123
瘿痈病

BNG130
胆胀病

BNP070
嘈杂病

BNP080
噎膈病

BNP090
腹痛病

BNP091
卒腹痛病

BNS040
气淋病

BNS050
血淋病

BNS060
膏淋病

BNS070
劳淋病

BNS080
乳糜尿病

BNS090
尿浊病

BNS100
尿血病

BNS110
遗尿病

BNS120
癃闭病

BNS130
关格病

BNS140
肾衰病

BNS150
腰痛病

BNS160
遗精病

BNS161
梦遗病

BNS162
滑精病

BNS170
早泄病

BNS180
阳萎病

BNS190
耳鸣、耳聋病

BNS191
耳鸣病

BNS192
耳聋病

BNG041
积病

BNG042
聚病

BNG050
臌胀病

BNG051
水臌病

BNW050
暑温病

BNW060
冒暑病

BNW070
暑秽病

BNW080
中暑病

BNW090
湿温病

BNW091
湿阻病

BNW100
伏暑病

BNW110
秋燥病

BNW111
温燥病

BNW112
凉燥病

BNW120
大头瘟病

BNW130
烂喉痧病

BNW140
疫毒痢病

BNW150
太阳病

BNW160
少阳病

BNW170
阳明病

BNW180
太阴病

BNW190
少阴病

BNW200
厥阴病

BNW000
外感热病（痢疾病）

BNW000
外感热病（疟疾病）

BNW000
外感热病（霍乱病）

BNW
外感热病类

BNW010
感冒病

BNS
肾系病类

- 11 -
代码

中医疾病

分类名称

代码

中医疾病

分类名称

代码

中医疾病

分类名称

BNS010
水肿病

BNS011
阳水病

BNS012
阴水病

BNS020
热淋病

BNS030
石淋病

BNC000
虫病（姜片虫病）

BNC000
虫病（血吸虫病）

BNC000
虫病（丝虫病）

BNC000
虫病（囊虫病）

BNW011
时行感冒病

BNW020
外感高热病

BNW030
风温病

BNW031
风温肺热病

BNC
虫病类

BNC000
虫病（蛔虫病）

BNC000
虫病（绦虫病）

BNC000
虫病（钩虫病）

BNC000
虫病（蛲虫病）

BWC080
丹毒病

BWC090
发病

BWC091
锁喉痈病

BWC092
臀痈病

BWC093
腓
腨
发病

BWC094
手发背病

BWC095
足发背病

BWC100
有头疽病

BWC101
脑疽病

BWC102
发背疽病

BWC103
膻中疽病

BWC104
少腹疽病

BWC110
发颐病

BWC120
流注病

BWC130
无头疽病

BWC131
附骨疽病

BWC132
环跳疽病

BWC133
腓
腨
疽病

BWC140
走黄病

BWC150
内陷病

BWC160
瘰疬病

BNW040
春温病

BNV160
脱病

BNV170
闭病

BNV180
肥胖病

BNV190
中毒病

BNV000
内科其他病（脚气病）

BNL
内科瘤病类

BNL000
内科瘤病

BW
外科病

BNA

内科癌病类

BNA000

内科癌病

BWC

疮疡病类

BWC010

疖病

BWC011
暑疖病

BWC012
石疖病

BWC013
软疖病

BWC014
蝼蛄疖病

BWC020
颜面疔疮病

BWC030
手足疔疮病

BWC031
蛇眼疔病

BWC032
蛇头疔病

BWC033
蛇腹疔病

BWC034
托盘疔病

BWC035
足底疔病

BWC040
红丝疔病

BWC050
烂疔病

BNV

内科其他病类

BNV010

内伤发热病

BNV020
虚劳病

BNV030
痿病

BNV040
汗病

BNV041
自汗病

BNV042
盗汗病

BNV050
痛风病

BNV060
消渴病

BNV070
风湿痹病

BNV080
痹
尪
病

BNV090
骨痹病

BNV100
肌痹病

- 12 -
代码

中医疾病

分类名称

代码

中医疾病

分类名称

代码

中医疾病

分类名称

BNV110
面痛病

BNV120
面瘫病

BNV130
颤病

BNV140
急风病

BNV150
厥脱病

BWC220
股肿病

BWC230
痰毒病

BWC231
颈痈病

BWC232
腋痈病

BWC233
胯腹痈病

BWC060
疫疔病

BWC070
痈病

BWC071
肘痈病

BWC072
脐痈病

BWC073
腘
窝痈病

BWP010

热疮病

BWP020
蛇串疮病

BWP030
疣病

BWP031
扁瘊病

BWP032
疣目病

BWP033
鼠乳病

BWP040
黄水疮病

BWP050
登豆疮病

BWP060
癣病

BWP061
白秃疮病

BWP062
肥疮病

BWP063
鹅掌风病

BWP064
脚湿气病

BWP065
灰指（趾）甲病

BWP066
圆癣病

BWP067
紫白癜风病

BWP070
湿疮病

BWP071
奶癣病

BWP072
旋耳疮病

BWP073
窝疮病

BWP074
脐疮病

BWP075
乳头风病

BWC170
流痰病

BWC180
臁疮病

BWC190
褥疮病

BWC200
脱疽病

BWC210
青蛇毒病

BWP110
瘾疹病

BWP120
土风疮病

BWP130
摄领疮病

BWP140
风瘙痒病

BWP150
风热疮病

BWP160
紫癜风病

BWP170
白庀病

BWP180
天疱疮病

BWP190
面游风病

BWP200
粉刺病

BWP210
酒齄鼻病

BWP220
油风病

BWP230
猫眼疮病

BWP240
瓜藤缠病

BWP250
红蝴蝶疮病

BWP260
皮痹病

BWP270
狐惑病

BWP280
流皮漏病

BWP290
白驳风病

BWP300
黧黑斑病

BWP310
蟹足肿病

BWP000
皮肤病（麻风病）

BWR

乳房病类

BWR010

乳头破碎病

BWR020
乳痈病

BWR030
乳发病

BWR040
乳痨病

BWR050
乳癖病

BWR060
乳疬病

BWR070
乳漏病

BWR080
乳衄病

BWR090
乳核病

BWR100
乳疽病

BWR110
粉刺性乳痈病

BWN

男性前阴病类

BWN010

子痈病

BWN020
子痰病

BWN030
囊痈病

BWN040
脱囊病

- 13 -