病历模板1-大病历

2021年2月19日发(作者：眼皮跳的原因)
南京医科大学附属常州第二人民医院

住


院


病


历

科别


病区


床号


姓名


住院号



姓名：

×××

性别：


年龄：
（填写实足年龄）

婚姻：
(
已婚、未婚、离异
)

出生地：
（写明省、市、县

）

民族：


职业：具体到工种

工作单位：

住址：具体到×市×区×街道×小区×幢×单元×室

供史者：
（姓名，与患者关系、可靠程度）


入院时间：
（年—月—日—时
:
分）

记录日期：
（年—月—日—时
:
分）

主


诉：
是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要简明精炼，一般不超过
20
个字，不
宜用诊断或检查结果代替症状。要求主诉能导致第一诊断。
< br>现病史：
指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括 发
病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等
一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.

发病情况
:
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.

主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时
间、程 度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.

伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.

发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细
经过及 效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（
“

”
）以示区别。

5.

发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
< br>既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种
史、手术外伤史、输血史、
食物或药物过敏史
等。
（注意记录与主要诊断相关内容）

系统回顾：


呼吸系统
:
有无慢 性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难史，有无低热、盗汗史，有无与肺结
核患者密切接触史等。

循环系统
:
有无心悸、气急、咯血、紫绀史，有无心前区痛、晕厥、水肿史，有 无高血压、动
脉硬化、心脏疾病及风湿热病史等。


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页

南京医科大学附属常州第二人民医院

住


院


病


历

科别


病区


床号


姓名


住院号



消化系统
:
有无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸史，有无呕血、便血、皮肤黄染史，有无慢性腹

泻、便秘史等。

泌尿生殖系统
:
有无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥史，有无血尿、浮肿史，有无铅、汞

等毒物接触史，有无淋病、梅毒等性病症状等。

造血系统
:
有无 反复头晕、乏力或皮肤瘀点瘀斑史，有无皮下出血、反复鼻衄、牙龈出血、骨
骼痛史，有无化学药品、工 业毒物及放射性物质接触史等。

内分泌、代谢系统
:
有无长期畏寒、怕热、多汗史，

有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食
欲 异常史，有无肌肉震颤，视力障碍史，有无皮肤、毛发及第二性征改变史等。

神经精神系统： 有无头痛、
、失眠、嗜睡或意识障碍史，有无晕厥、痉挛、瘫痪、抽搐史，有
无幻觉、定向力障 碍、智能减退、情绪异常及感觉、运动异常史等。

肌肉骨骼系统：有无关节肿痛史，
有无肌肉萎缩、
肢体麻木史，
有无运动障碍、
骨折、脱臼史。

个人史：
（包括月经史、婚育史）

1.
个人史
：记录出生 地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物
等嗜好，
职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、
放射性物质接触史，
有无冶游史。
2.
月经史、
婚育史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女及健康状况等。女性患者记录初潮


年龄、行经期天数

、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）
，
14


3

—


5






2011-09-02
，
28
—
30
月经量、痛经及生育等情况（
2
—
0
—
0
—
2< br>）
。

家族史：
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有 无家族遗传倾向的疾病。

体





格




检





查

体温

37.1
℃






脉搏

72
次
/
分






呼吸

18
次
/
分






血压

120/70

mmHg
一般状况：


皮肤、粘膜：

淋巴结：

头部及其器官：


头颅：

眼：

耳：


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页