大病历住院病历模板范文-医学生大病历模板

2021年2月19日发(作者：肚子痛怎么办)
住院病
历

姓

名：

性

别
：

年

龄
：

婚

姻：

职

业
：

单
位或住址：

籍

贯
：

民

族：

入院日期：

记录
日期：

病史
陈
述者：

可靠程度：

主
诉
：
指促使患者就
诊
的主 要症
状
（或体征）
及其持
续时间
。

现
病史：

既
往史：否
认
高血
压
、冠心病史，否
认
肝炎、
结
核病史及其
密切接
触
史 ，
无手
术
史、
外
伤
史及血制品
输
注史，< br>无
过
敏史，
预
防接
种
按
计划进
行。


系
统
回
顾
：

呼吸系
统
：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困
难
，无
发
热
、
盗
汗史。


循
环
系
统
：无心慌 、
气
短、紫
绀
，无心前
区
疼痛，无下肢水
肿
及高血
压
史。


消化系
统
：无食欲不振、反酸 、
嗳气
、
吞
咽困
难
、
呕
吐、腹
痛 、腹
胀
、腹
泻
及黑便史。


泌尿生殖系
统
：无尿急、尿
频
、尿痛（老年男性
:
排尿困
难
，
尿流不
尽
等前列腺增生症
状
）
、血尿、夜尿增多以及
颜
面浮
肿
史。


1

血液系
统
：无
苍
白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、
齿龈
出血史。

内
分泌及代
谢
：无
发
育畸形，性功能改< br>变
，第二性征
变
化及
性格的改
变
，
有无闭经
、
泌乳、
肥胖等改
变
；
有无
营养
障碍、
多
饮
、多食、
视
野障碍等史；有无皮
肤
色素 沉着、毛
发
分布
异
常等。


肌肉及
关节
：无
红
、
肿
、
热
、痛和活
动
障碍 史。


神
经
系
统
：无
头
痛、< br>头晕
、眩
晕
、失眠、抽
搐
、精神障碍、
肢体
痉挛
及
瘫痪
史。


个
人史：无外地久居史，无血 吸虫病疫水接
触
史，无地方病
或
传
染病流行
区
居住 史，
无毒物、
粉
尘
及放射性物
质
接
触
史，
生活
较规
律，缺乏体力活
动
等不健康生活
习惯
。无 冶游史，
无性病史。

月
经
及婚育史：月
经
初潮

岁
，
经
期

天，周期

天，末次月
经
日期，
经
量中等，无痛
经
，月
经规
律。适龄结
婚，
G2P2
，
育有
1
子
1
女， 家庭和睦，配偶体
检
，子女体健。

家族史：无其他家族性
遗传病、
传
染病史，无冠心病早
发
家
族史，无糖尿病、高血
压
家族史。

体格
检查

体
温

℃





脉搏

次
/
分





呼吸

次
/
分





血
压

mmHg
身高、体重、
BMI
、腰
围
、臀
围
、腰臀比（
内
分泌科要求）


2

一般情
况
：
发
育正常，
营养
良好，体形正常，无急、慢性病
容，自主体位，表情自然，神志
清
楚，步入病房，< br>查
体合作。

皮
肤
、粘膜：色
泽
正常，湿
度正常，
弹
性良好，未
见
水
肿
、
出 血点、
皮疹、
蜘蛛痣、
皮下
结节
或
肿块
、
粘膜
溃疡
及
疤
痕。


淋巴
结
：
耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟
等
浅
表淋巴
结未及。


头
部：
头颅
大小及形
态
正 常，无
异
常包
块
或凹陷，无
压
痛。
头发
色 黑，分布均
匀
。

眼：眉毛分布均
匀
，无稀疏
脱< br>落，眼
睑
无水
肿
，无倒睫。眼
球无
异
常凸出 及凹陷。
眼球
运动
正常，
无震
颤
。
结
膜无 充血、
无
苍
白，
巩
膜无
黄
染，
角膜透明无 白斑。
双侧
瞳孔等大等
圆
，
直
径
2mm
， 直接、
间
接
对
光反射存在。
调节
反射，
辐辏
反
射存在。

耳：耳廓外形正常，外耳道通
畅
，无
异常分泌物，乳突无
压
痛，听力粗
测
正常。


鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇
动
，鼻中隔居中，鼻腔通
畅
，无
出血，无
异
常分泌物，
各
鼻
窦区
无
压
痛。


口腔：口唇无紫
绀
，粘膜粉
红
无
溃疡
， 无缺
齿龋齿义齿
，牙
龈
无出血无溢
脓
，舌苔薄白，伸舌居中 无震
颤
，咽无充血，
悬
雍垂居中，扁桃体未
见肿
大。

颈
部：
双侧对称
，无包
块
，
颈软
无抵 抗，未
见颈动
脉
异
常搏
动
或
颈静
脉怒张
。
气
管居中，甲
状
腺无
肿
大，未及
结节
，未
3