门诊病历模板93948

2021年2月19日发(作者：促肝细胞生长素)
牙髓炎模版

主诉：上后牙疼痛

3
天

现病史：

10
天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间

疼痛

明显，
咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要

求治

疗。

检查：牙远中邻
(
牙合
)
面深龋洞，探及穿髓点，探
(
+/-
)
，叩
(
+/-
)
，松

(
+/-
),
冷
(
+ + +
)
o
X
线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗

影。

诊断：牙髓炎

处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

+
丁香油酚棉球，暂封。

主诉：牙复诊

检查：牙暂封存，叩
(
+/-
)
，松
(
+/-
)
，冷
(
+/-
)
，近中、远中、腭根根管口探

痛

(
+/-
)
o

处理：

牙去暂封，拔根髓

3,
侧长

3,
扩挫至

30#,
近颊

17mm
远颊

17mm
腭

18.5mm
，反复
冲洗，封
CP+
碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

主诉：牙复诊

检查：牙暂封部分缺失，叩
(
+
)
，松
(
+/-
)
，冷
(
+/-
)
处理：牙去暂封，反复
冲

洗根管，封
CP+
碘仿棉球，暂封

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

四

主诉：牙复诊

检查：检查：牙暂封存，叩
(
+/-
)
，松
(
+/-
)
，冷
(
+/-
)
，近中、远中、腭根根

管

通畅。

处理：去暂封，根管糊剂

+
牙胶尖根充

3,
恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子

/
树脂

充填

牙远中
邻
(
牙合
)
洞，调
(
牙合
)
医嘱：
24
小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，
2
周后行全冠修复。

根尖周炎

主诉：上后牙疼痛

3
天

现病史：

10
天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自
服消炎药不详，症状

无明

显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：牙远中邻
(
牙合
)
面深龋洞，髓腔暴露，探
(
-
)
，叩
(
+++
)
，松
(
+/-
)
，

冷
(
-
)
o
X
线
片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽

吸收至根中

1/3
o

骨

诊断：根尖周炎

处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管

暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

中龋

主诉：右上后牙酸痛

10
天

现病史：

10
天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，

求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（

-
），叩（

-
），松（
-
），冷

（
+
）。
X
线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。

诊断：中龋

处理：去龋，备
洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调

（牙合）。口腔卫生宣传教
育。

嘱：注意口腔清洁，不适随诊。

要

3,
置
CP+
碘仿棉球，降咬合，

楔状缺损

主诉：牙齿酸痛

2
周

现病史：

10
天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼
痛，患者有横向刷

牙习

惯。现来我院，要求治疗。

检查：牙牙冠颊侧颈

1/3
呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（

-
），叩（

-
），松（

-
），

冷
（
+
）。
X
线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。

诊断：楔状缺损

处理：清洗牙面，
酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈

1/3
缺损洞，调磨。口腔卫生宣

传

教育。

嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。不适随诊。

牙周病、牙龈炎

主诉：牙齿松动、出血

1
个月

现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时
易出血，无冷水热

水

刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我
院，要求

治

疗。

检查：牙，牙龈红肿，

BOP
叩（

+/-
），松（）

,
冷（

-
），牙周袋深度，牙

结石。

X
线
片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根

诊断：牙髓炎

处理：牙局部双氧水

+
生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。口服消

（自备）。口腔卫生宣教。

嘱：择期洁牙。

残根拔除

炎药

1/2