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第九章
肠梗阻病人的护理
一、肠梗阻
部分或全部的肠容物不能正常流动并顺利通过肠道，
称为肠梗阻
（
intesti nal
obstrution
）
，是外科常见的急腹症之一。
90%
的肠梗阻发生于小肠，特别是最
狭窄的回肠部，而结肠梗阻最常发生于乙状结肠。肠梗阻病情多变，发 展迅速，
常可危及病人生命；据统计，美国小肠梗阻的死亡率为
10%
，结肠梗阻死亡 率
为
30%
。
肠梗阻若不能在
24
小时诊断和及时处理，< br>死亡率还将增加；
尤其是绞
窄性肠梗阻，死亡率相当高。
【病因】< br>引起肠梗阻的原因很多，
小肠梗阻的原因可能是炎症、
肿瘤、
粘连、
疝 气、肠扭转、肠套叠、食团堵塞及外部压力导致的肠腔狭窄，麻痹性肠梗阻、
肠系膜血管栓塞及低血钾等 也可引起小肠梗阻，另外严重感染可引起肠梗阻。
80%
的大肠梗阻是由肿瘤引起的，其部分发 生在乙状结肠，其他还包括憩室炎、
溃疡性结肠炎、以往的外科手术病史等。
按照肠梗阻发生的原因，可将之分为机械性、神经原性和血管原性肠梗阻。
1
．机械性肠梗阻
（
1
）粘连：是 大肠和小肠梗阻最常见原因，因外科手术或不明原因引起的
粘连，
尤其是外科手术遗留的异物刺 激，
都将使纤维和疤痕组织形成束带，
对肠
腔形成外部压力，或使肠管与其他组织粘连 ，引起肠道变形、成角，甚至成为肠
道扭转的轴心，造成肠道梗阻。在粘连的疾病基础上，饮食不当、剧 烈运动或突
然的体位改变可诱发肠梗阻。粘连引起的肠梗阻占各类梗阻的
20
～
40%
；多处
粘连增加了肠梗阻的可能性。
（
2
）肠扭 转和肠套叠：肠扭转是一段肠管沿肠系膜长轴旋转而形成闭袢性
肠梗阻，
常以肿瘤或憩室炎症的 肠段扭转为多见，
最多发生于小肠，
其次为乙状
结肠。
小肠扭转多见于青壮年 ，
常因饱餐后立即剧烈运动而发病；
乙状结肠扭转
多见于男性老年人，
常有便 秘习惯。
肠扭转因血管受压，
可在短期发生肠绞窄和
坏死，死亡率高达
15< br>～
40%
。肠套叠是由于各种原因使近端肠管蠕动、压缩进
入远端肠管，常见于 婴幼儿及大肠肿瘤病人等。
（
3
）肿瘤：大肠机械性肠梗阻
80%
是由肿瘤引起，最常发生于乙状结肠。
由于肿瘤生长较为缓慢，
大肠肠腔较宽，
因此多由粪块阻塞在梗阻部位而诱发或
加剧肠梗阻的病程。
小肠梗阻的表现常是小肠肿瘤的首 发症状，
虽然小肠腔道狭
窄，但由于小肠容物多为流体，梗阻表现也不会在肿瘤发生的早期出现 。
（
4
）其他：嵌顿性疝、绞窄性疝因血运阻断，功能丧失，常引起肠梗阻 。
另外，先天性的肠道闭锁、寄生虫（蛔虫等）
、粪块、结石、异物等也可引起肠
梗阻 。
2
．血运性肠梗阻
肠道血流由腹腔动脉干和肠系膜 上、下动脉供应，各支
血流在胰头部及横结肠等部位存在交通支相互连接。
血流阻断可以引起部 分性或
完全性的梗阻。
完全性肠梗阻常见于肠系膜血管栓子或栓塞引起的坏死，
急性发
病者死亡率高达
75%
；部分性肠梗阻见于腹腔血管缺血，其中动脉血管硬化是
最常见原因。
3
．动力性肠梗阻
较为少见，肠壁本 身无病变，由于神经反射或毒素刺激
引起肠壁肌肉功能紊乱，
无常蠕动，
致使肠容物无 常通过，
可分为麻痹性肠梗阻
和痉挛性肠梗阻。
麻痹性肠梗阻可见于外科手术后，腹膜受到刺激、
交感神经系
统反应使肠管蠕动消失长达
72
小时以上，大 围的手术或者后腹膜手术更易发生
神经原性问题；另外低血钾、心肌梗塞和血管供血不足也可引起麻痹性 肠梗阻。
痉挛性肠梗阻比较少见，
是由于肠壁肌肉异常收缩引起，
可见于急性肠炎或慢 性
铅中毒。
另外，
按照肠梗阻发生时是否出现肠壁血运障碍，
可将 其分为单纯性肠梗阻
和绞窄性肠梗阻
（
Strangulated intestinal obstruction
）
；
按照梗阻发生的部位
分 为高位（空肠上段）和低位（回肠末段和结肠）肠梗阻；按照梗阻发生的快慢
分为急性和慢性肠梗阻；< br>按照梗阻的程度分为完全性和不完全性肠梗阻；
若一段
肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，则 称为闭袢性肠梗阻。
【病理生理】各种类型的肠梗阻的病理生理变化不完全相同。
1
．肠管局部的病理生理变化
当肠管梗阻时，
首先引起梗阻以上的 肠道蠕动加剧，
试图克服阻力通过障碍；
数小时后肠道蠕动无力，肠腔压力暂时有所减小。梗阻 使肠腔不断积气、积液，
积气主要来自咽下的气体，
部分由肠道容物细菌分解和发酵产生；积液主要来自
胃肠道分泌液，正常情况下，小肠分泌
7
～
8L
肠 液，大肠主要分泌粘液。大量
的积气、积液引起近端肠管扩、膨胀，因小肠较为狭窄，蠕动活跃，这一变 化出
现更早，小肠分泌大量的肠液，后果更为严重。
随着梗阻时间延长和加剧，肠腔压力不断增加，
压迫肠壁导致血运障碍，
先
是肠壁静脉回流受阻，
肠 壁淤血、
水肿，
呈暗红色；
如压力进一步增加无法缓解，
肠壁动脉血流受阻， 血栓形成，肠壁失去光泽，呈暗黑色，最后因缺血而坏死、
穿孔。
2
．全身性病理生理变化
当肠腔梗阻时，
部分肠液无法重吸收，< br>保留在肠管，
而部分因呕吐而被排出
体外，导致循环血容量明显减少，病人出现低血压、 低血容量性休克，肾血流和
脑血流相应减少。
同时，
由于体液减少，
血细胞和 血红蛋白相对增加，
血液粘稠，
血管梗阻性疾病的发生率增加，如冠心病、脑血管疾病和肠系膜 栓塞。
大量的呕吐和肠液吸收障碍还导致水、
电解质丢失，
高位肠梗阻病人 因严重
呕吐丢失大量胃酸和氯离子，低位肠梗阻病人钠、钾离子丢失更多，脱水、缺氧
状态使酸 性代产物剧增，病人出现严重的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
肠腔积气、
积液产 生巨大的压力使肠道的吸收能力减弱，
静脉回流减少，
静
脉充血，血管通透性增加，致 使体液自肠壁渗透至肠腔和腹腔；同时，肠壁通透
性增加，肠细菌和毒素渗入腹腔，肠腔容物潴留导致细 菌繁殖并产生大量毒素，
可引起腹膜炎、脓毒症，甚至全身感染。
另外，肠腔膨胀是 腹压力增高，膈肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺脏气体交
换功能。同时下腔静脉回流受到阻碍，加剧循环 功能障碍。
【临床表现】
1
．症状
肠梗阻病人临床表现取决于受累肠管的部位和围、梗阻对血运的
影响、梗阻是否完全、造成梗阻的原因 等多方面因素，主要表现为腹痛、呕吐、
腹胀和停止排便排气等。
腹痛在不同类型的 肠梗阻表现不尽相同。
单纯性机械性肠梗阻，
尤其是小肠
梗阻表现为典型的、反复发作 的、节律性的、阵发性绞痛，疼痛的原因是肠管加
强蠕动试图将肠容物推过梗阻部位，
不断加剧 的腹胀也是疼痛的原因之一。
小肠
梗阻的疼痛部位一般在上腹部和中腹部，
结肠梗阻的 疼痛部位在下腹部。
当腹痛
的间歇不断缩短、
程度不断加重，
继而转为持续性 腹痛时，
可能发生绞窄性肠梗
阻。麻痹性肠梗阻表现为持续性胀痛。
呕吐常为反射性。根据梗阻部位不同，呕吐出现的时间和性质各异。高位
肠梗阻时，呕吐出现早且频繁，呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁；后期因
细菌繁殖出现恶臭样暗色 液体，提示感染可能增加。低位肠梗阻呕吐出现较晚，
呕吐物常为带臭味的粪汁样物。
若呕吐物 为血性或棕褐色液体，
常提示肠管有血
运障碍。麻痹性肠梗阻时的呕吐呈溢出性。
腹胀一般出现较晚，其程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻由于呕吐频繁 ，
腹胀不明显；
低位或麻痹性肠梗阻则腹胀明显，
遍及全腹，
主要因呕吐无法 完全
排出容物，造成积气、积液，容物积聚，肠腔扩大，腹胀明显。
停止排便、排气 是肠管梗阻必然出现的典型的临床症状之一。但梗阻早期，
尤其是高位肠梗阻，
因梗阻以下肠残 存的粪便和气体仍可排出，
故早期有少量排
便时，不能否定肠梗阻存在。绞窄性肠梗阻，可排出 血性粘液样便。
单纯性肠梗阻早期全身情况多无 明显改变，
晚期可有唇干舌燥、
眼窝陷、
皮
肤弹性差、尿少等脱水体征。严重 缺水或绞窄性肠梗阻时，可出现脉搏细速、血
压下降、面色苍白、四肢发凉等休克征象。
2
．体征
视诊：
单纯性机械性肠梗阻常可出 现腹胀、
肠型和蠕动波，
肠扭转时腹胀多
不对称，
麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。
触诊：
单纯性肠梗阻可有轻度压痛但无腹膜
刺激征，绞窄性肠梗阻时可有固定压痛和腹 膜刺激征。叩诊：绞窄性肠梗阻，腹
腔有渗液，可有移动性浊音。听诊：如闻及气过水声或金属音，肠鸣 音亢进，为
机械性肠梗阻表现；麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。
【辅助检查】
1
．实验室检查
单纯性肠梗阻 的早期，变化不明显。随着病情的发展，因
缺水和血液浓缩而使血红蛋白值及红细胞压积升高。
绞窄性肠梗阻时，
可有明显
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