前列腺炎病历模板

2021年2月19日发(作者：白癜风联盟)
患者李明，男性，

65
岁，汉族，已婚，农民，主因

:
尿频尿急尿痛

1
年，

加重
5
天。于
2016/12/23 13:25
以“前列腺炎

”收住入院。

一、病例特点：

1.
病史：患者

1
年前无明显诱因出现排尿次数增多，约

1-2
小时一次，尿

时急迫，尿道内隐痛，尿后淋漓不尽感，小腹会阴部不适，睾丸精索坠

痛，
腰骶酸困，曾在当地诊所诊断为前列腺炎，口服药物有一定疗效，

每遇劳
累、饮酒、久坐、感冒而反复发作。近

5
天以上症状加重，出现

排尿等待，
尿线细，尿程短，费力，夜尿频，约

2-4
次，伴有疲乏无力、

失眠多梦、眩
晕，精神差，为求进一步诊治，于今日来我门诊并收住我

科。无肾绞痛、尿
道分泌物、恶寒发热。

2.
查体：
T36.2
C
P65
次
/
分

R18
次
/
分

BP 120/80mmHg
发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，步入病房，自
动体位

,
体查

合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。全身
浅表淋巴

结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩
膜无

黄染 ，双侧瞳孔等大同圆，直径
2.5mm
对光反射灵敏，眼球运动自
如。

耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中

隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角无发绀，伸舌居中，口腔粘膜无

溃
疡，咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物，悬雍垂居中，软

腭运动
对称。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无充盁，未见异

常动脉搏
动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧

呼吸运动一
致，语颤相等，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，呼吸音清晰，

双肺未闻及异常
呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心尖

搏动不弥散，心前区
无隆起，心界不大，心率

65
次
/
分，心律齐，各瓣

膜听诊区未闻及杂音。
腹平，两侧对称，未见腹壁静脉显露，未见肠型

及蠕动波，腹柔软，腹部无
压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触

及，胆囊、肾未触及，腹部无移
动性浊音，肠鸣音存在，未闻及气过水

声及血管杂音，脊柱呈生理性弯曲，
四肢无畸形，关节无红肿，运动自

如。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力
V
级，下肢无静脉曲张及溃疡，无

杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管
搏动，桡动脉、足背动脉搏

动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。
巴彬斯奇征阴性，克尼

格征阴性。

3.
专科情况：

T36.2
C
P65
次
/
分

R18
次
/
分

BP 120/80mmHg
，

外

生殖
器如常，阴囊如常，输精管增粗，前列腺增大，表面光滑，压痛明

显，中间
沟存在。

4.
辅助检查：

1.
血常规示：白细胞

7.3*10*9/L
，淋巴细胞比率

15.5%
，

中
性细胞比率

80.4%
，红细胞

4.4*10*12/L
，血红蛋白

136.0g/L,
血小板

计数