定坤丹-
住
院
病
历
(
1
)
姓名:张秀茹
住院号
55190
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
婚姻
张秀茹
女
62
岁
汉
河北省
退休职工
已婚
工作单位
家庭住址
入院日
病史采集日
病史记录日
病史陈述者
凯里电务段
凯里市火车站医务区
2010-10-15 14:30
2010-10-15 14:30
2010-10-15 16:00
患者本人
病史可靠程度
可靠
主
诉:
反复右上腹痛
1
+
年、再发伴加重
1
+
周。
现病史:患者
1
+
年前无明显诱因出 现腹痛,主要表现为右上腹隐痛不适、伴有恶心、欲吐
等症状,无腹痛、腹泻、畏寒、发热、黄胆、咳嗽 、咳痰等症,亦无头晕、头痛,晕倒、昏迷尿
频、
尿急、
、
排尿困难等症,< br>曾多次在外院诊为
“慢性胆囊炎”
等给予抗炎对症等治疗病情可缓解,
1
+
周前无明显再发右上腹痛,未经治疗遂到我院求治、门诊以“慢性胆囊炎”等收入我科住院治
疗.病来精神、睡眠、饮食差,二便正常,体重无明显增减。
既往史:既往
10< br>年前患"腰椎间盘突出症、颈椎病"、病情反复发作,近
1
周来伴左下肢疼
痛不 适、
;否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,无“高血压、糖尿病”等病史。无手术、输血
史 ,无冶游及性病史,无药物过敏史。
个人史:生长于原籍,后参加工作在凯里、长期在凯里居 住、否认血吸虫疫水接触史,否认
食生鱼、生肉史。否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒嗜好。
月经
13
月经婚育史:
家庭史:
4
?
5
26
?
28
53
,平素经量不多、无凝血 块、白带无异味;适龄结婚、婚后
育有子女、爱人及子女体键无病。
否认有家族中有传染病、遗传病病史。
体
格
检
查
T
:
36.
5
℃
R
:
20
次
/
分
P
:
78
次
/
分
BP
:
160/80mmHg
发育正常,营养中等,慢性病容。步入病房、 表情自如,神志清楚。回答正确,检查配合。
全身皮肤弹性可,无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。浅表淋巴 结构未触及。头颅无畸形。眼睑无水
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第
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页
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