(完整版)肝胆管结石诊治指南

2021年2月18日发(作者：围绝经期)

肝胆管结石诊治指南


肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病 情复杂，治疗困难。为了适应临床工作需要，规范我
国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分 会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国
肝胆管结石病
40
余年诊治经验的总结，
并借鉴国内外最新临床研究成果，
制定了我国第一部
《肝胆
管结石病诊断和治 疗指南》。需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资
源，采取最合理的诊疗措 施。因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决
策，而并非强制性标准。未来， 随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南
将定期进行修订和更新。




1

概念与定义





肝胆管结石病
(hepatolithiasis)
即原发性肝 胆管结石
(primary intrahepatic stone)
特指
始发于肝 内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性
胆管狭窄、胆管囊肿、
胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。
肝 胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其
病变复杂 、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。





肝胆管结石病多属于胆色素结石。
临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固 醇结石。
由于其成
石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的 疾病对待。本指南是
针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。




2

肝胆管结石病的病因和基本病理改变





肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。
肝内结石的形成与胆 道慢性炎症、
细菌感染、
胆道
蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症 是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是
结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内 胆管结石。





肝胆管结石病的基本病理改变是胆道 梗阻、
胆道感染和肝实质破坏。
受累区域的肝胆管扩张、
胆管呈环状或节段性狭窄；管 壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大
量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴 有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧
失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、 肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列
严重并发症。约
2.0%
～9.0%
的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。





肝胆管结石病的重要临床病理特点是：




(1)
结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。




( 2)
结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆
管结 石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；
合并双侧肝门部肝管狭窄者，
晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。




(3)
由于长期反复发作的胆道梗阻和
/
或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、
伴行血管
及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、 胆管
积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损< br>性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。




(4)
在肝胆管结石病的病变范围内肝组织发生萎缩，而正常肝组织增生肥大，形成肝脏萎缩
增生性改变即萎缩
增生复合征。这一病理特征对于正确判断肝胆管结石的病变部位和选择合理< br>治疗方法具有重要意义。




3

肝胆管结石病的临床表现





肝胆管结石病 的病程长而复杂，
可出现多种严重并发症，
故其临床表现是复杂多样的，
其复
杂程度主要取决于主要肝管和肝外胆管结石梗阻是否完全、合并胆道感染的严重程度、肝脏的病变
范围、 肝功能损害程度以及并发症类型等。





肝胆管结石病的基本临床表现可分为
3
大类型：




(1)
静止型：患者无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现。




(2)
梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼 痛不适、消化功能减退等胆道梗阻
症状。双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸。




(3)
胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急 性发作时出现上腹部阵发性绞痛或
持续性胀痛、畏寒、发热、黄疸；右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并 有触痛等，严重者可伴脓毒
症表现；外周血白细胞和中性粒细胞显著升高，血清转氨酶急剧升高，血清胆 红素、碱性磷酸酶、
谷氨酰转肽酶升高。一侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时，可无黄疸或黄疸较轻， 血清胆红素处
于正常水平或轻度升高，发作间歇期无症状或呈梗阻性表现。





当发生各种严重并发症时可出现肝脓肿、
胆道出血、
胆汁性肝硬化、
门静脉高压症以及肝胆
管癌等相应临床表现。




4

肝胆管结石病的诊断和评估





肝胆管结石病诊断和术前评估的内容应包括：

肝脏和胆道系统 的病变、
肝脏功能代偿状态、
全身状况以及对手术的耐受能力，主要依据病史、临床表现、影像 学及实验室检查结果。




4.1

肝胆系统病变的诊断





主要依靠临床表现 和各种影像学检查。
从外科治疗的要求出发，
通过系统的影像检查，
详细
地了 解结石在肝内的分布、胆管系统及肝脏的病变是选择和确定治疗方法所必需的。





对肝胆管结石的诊断有实用价值的影像技术主要有
B
超、
CT
、
MRI
、
ERCP
、
PTC
、术后胆道< br>引流管造影、胆道镜等。单一的检查常不能获得全面的诊断，往往需要一种以上的影像学检查相互
印证才能达到正确诊断的目的。因此应熟悉各项检查方法的性能和局限性，并结合具体患者的病变
状况及 当地所具有的设备条件，
合理选择并联合应用最有效的检查方法。
由于肝胆管结石病变复杂，< br>在手术前很难做到全面准确的诊断，特别是对结石所引起的继发性病变的判断，故常需在手术中依
据全面系统的探查，必要时结合术中
B
超、胆道镜和胆道造影等检查而核准术前诊断或重新评估 。
这是手术决策的重要步骤。




B
超一般 作为首选检查。它能为临床诊断提供线索，但不能作为外科手术的全部依据。在决
定行外科手术治疗前需 要作其他影像学检查。在手术中作
B
超检查，对于明确结石部位，引导取石
和判断有无 结石残留具有重要价值。
B
超在引导
PTC
方面也有重要作用。但
B
超不能提供胆管树的
整体影像，且难以显示胆管狭窄部位和合并的肝外胆管下端结石。




CT
可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质 的病变，对肝胆管结石具有重要
的诊断价值。
系统地观察各层面
CT
照片，< br>可获取肝内胆管系统的立体构象及肝内结石的立体分布情
况。
CT
与
B
超联合应用，一般能为手术方案的制定提供可靠的依据。但
CT
一般难以直接显示胆道
狭窄部位，也不能发现不伴有明显胆管扩张的细小结石以及密度与肝实质相似的结石。




MRI
结合
MRCP
可以多方位显示肝内 胆管树，可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩
张的部位和范围以及肝实质病变。
MRI
为无创性胆道影像诊断方法，并兼具断层扫描及胆道成像的
优点，对肝胆管结石的诊断价值优于
CT
和胆道直接造影方法。但
MRI
对结石图像显示不如
CT
和
B
超清晰，而对狭细胆管的显示不如胆管直接造影清晰准确。




ERCP
、
PTC
、手术中或经手术后胆道引流管造 影是诊断肝胆管结石的经典方法。它们能清晰
显示结石在肝内外胆管的分布、胆管狭窄和扩张以及胆管的 变异等。一个完整清晰的

胆管树

影像
可作为制订外科手术方案的重要 依据。
对
CT
和
B
超易误诊的软组织密度结石、
泥沙样结石 以及胆总
管十二指肠段和胰腺段的结石，采用上述胆道直接显像方法可获准确诊断。但胆道直接显像仅能 显
示肝管内病变，
而不能直接显示肝管壁及肝实质病变，
需结合
CT
或
B
超检查才能全面评估病变范围
和性质。
ERCP
只能显示阻塞部 位下游的胆管，而
PTC
只能显示阻塞部位上游的胆管，特别是二级肝
管分支不显示易 被忽视而造成漏诊，
需联合
PTC
和
ERCP
或作多点选择性
PTC
方可获得完整的胆管树
图像。这些胆道直接造影方法均属侵入性诊断方法，有诱发急性 胆管炎等并发症的可能性，因此应
安排在临近手术之前或术中进行，而对于近期有胆管炎发作的病例，术 前应避免作此类造影检查。





在当前
B< br>超、
CT
、
MRCP
等非侵入性诊断技术日臻完善的条件下，肝胆管结 石的术前诊断应
以联合应用
B
超、
CT
和
/
或MRI
为主；
ERCP
和
/
或
PTC
等侵入性 直接胆道显像检查已非必须。




4.2

肝功能的评估





除常规肝功能和凝血功能 检查外，要注意黄疸程度、出血倾向、腹水、双下肢浮肿、腹壁静
脉曲张等表现，必要时行胃镜检查以明 确有无食管胃底静脉曲张，据以判断肝功能代偿状态以及是
否合并肝硬化和门静脉高压症。




4.3

全身状况的评估





包括重要器官功能以及营养状况的系统检查和评估。




5

肝胆管结石病的分型





根据结石在肝内的分布、相应肝管和肝脏的病变程度以及合并肝外胆管 结石的情况分为
2
个主要类型和
1
个附加型：




I
型：区域型，结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内，常合并病变区 段肝管的
狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为静止型、梗阻型或胆管炎型。




II
型：弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况，又 分为
3
种亚型：




IIa
型：弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩。




IIb
型：弥漫型伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄。




IIc
型：弥漫型伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆 汁性肝硬化和门静脉高压症，
通常
伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。




E
型：
E
型：附加型，指合并肝外胆管 结石。根据
Oddi
括约肌功能状态，又分为
3
个亚型：




Ea
：
Oddi
括约肌正常。




Eb
：
Oddi
括约肌松弛。




Ec
：
Oddi
括约肌狭窄。




6

肝胆管结石病的治疗




6.1

肝胆管结石病的治疗原则





有明显临床症状的肝胆管结石需要治疗。
对于症状不明显的静止型结石是 否需要治疗，
目前
的意见尚未统一。
鉴于随病程演进和病变发展，
多数病例将 出现明显症状且有受累肝管恶变的可能，
对于静止型结石也多主张积极手术治疗或经皮经肝胆道镜取石治 疗。