肺癌化疗药物与分子靶向药物治疗规范及指导原则

2021年2月18日发(作者：炎症的症状)

肺
癌
化
疗
药
物
与
分
子
靶
向
药
物
治
疗
规
范
及
指
导
原
则

药物治疗规范

肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗（
EGFR- TKI
治疗）
。化疗分为姑息化疗、
辅助化疗和新辅助化疗

化疗的 适应证为：
PS
评分≤
2
，重要脏器功能可耐受化疗，对于
SCLC
的化疗
PS
评分
可放宽到
3
。鼓励患者参加临床试验。
1.
晚期
NSCLC
的药物治疗：

< br>（
1
）一线药物治疗：
含铂两药方案为标准的一线治疗；
EGFR突变患者，可选择靶向
药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的 化疗药物见
后。对一线治疗达到疾病控制（
CR+PR+SD
）的患者，有条件者可选 择维持治疗。

（
2
）二线药物治疗：二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇 、培美曲塞以及靶向药物
EGFR-TKI
（特罗凯）
。

（
3
）三线药物治疗：可选择
EGFR- TKI
或进入临床试验。

2.
不能手术切除的
NSCLC
的药物治疗：

推荐放疗、化疗联合，根 据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药
物为足叶乙甙
/
顺铂或卡铂 （
EP/EC
）与紫杉醇或多西紫杉醇
/
铂类。序贯治疗化疗药物见一
线治疗。

3. NSCLC
的围手术期辅助治疗：

完全切除的
II-III
期
NSCLC
，推荐含铂两药方案术后辅助 化疗
3-4
个周期。辅助化疗

始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后
3-4
周开始。

新辅助化疗：对可切除的
III
期
NSCLC
可选择含铂两药、
2< br>个周期的术前新辅助化疗。
手术一般在化疗结束后
2-4
周进行。术后辅助治疗 应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，
有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换 方案。

4.
小细胞肺癌（
SCLC
）的药物治疗：


局限期小细胞肺癌（
II-III
期）推荐放、化疗为主的综合治疗 。化疗方案推荐
EP
或
EC
方案。

广泛期小细胞肺癌（< br>IV
期）推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐
EP
、
EC
或顺铂
加拓扑替康（
IP
）或加伊立替康（
IC
）
。

二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。

非小细胞肺癌的分期治疗模式：

1.
Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗。

（
1
）完全切除的
IA
期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。

（
2
）完全切除的
IB
期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。
（
3
）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者， 推荐术
后化疗加放疗。

2.
Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗。

（
1
）完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。

（
2
）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。

3.
Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗。


（
1
）
T
3
N
1
的
NSCLC< br>患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。

（
2
）
N
2
期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或
两组纵隔淋巴结 肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊
断后行术前新辅助化疗，然后行 手术治疗。

（
3
）一些
T
4
N
0-1< br>的患者：
a
）相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，此类肺癌为
T
3
期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后辅助化疗。
b
）其他可切除 之
T
4
N
0-1
期非小细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗，也可选择 手术切除。如为完全性切除，考
虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和含铂方案化疗。


（
4
）肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然 后再手术
+
辅助化
疗。对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。

4.
Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗。

在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生 长因子受体（
EGFR
）是否突变的检测，
根据
EGFR
突变状况制 定相应的治疗策略。

Ⅳ期
NSCLC
以全身治疗为主要手段

（
1
）孤立性转移Ⅳ期
NSCLC
的治疗。

①孤 立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用
立体定向放射治疗，胸部 原发病变则按分期治疗原则进行。


②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非 小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术
切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。

（
2
）Ⅳ期
NSCLC
的全身治疗。

①
EGFR
敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。


②对
EGFR
野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌，
如果功能状态评分 为
PS=0
～
1
，
应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类 治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化
疗。

③
PS=2
的晚期非小 细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对
PS>2
的患者使
用细胞毒类药化疗 。


④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。


⑤一线化疗失败的非小细胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替< br>尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。


⑥评分为
PS>2
的Ⅳ期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。


小细胞肺癌分期治疗模式
:
1. I
期
SCLC
：手术
+
辅助化疗（
EP/EC 4-6
周期）
。

2. II- III
期
SCLC
：放、化疗联合。

（
1
）可选择序贯或同步。


（
2
）序贯治疗推荐
2
周期诱导化疗后同步化、放疗。
< br>（
3
）经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射（
PCI
）
。

3. IV
期
SCLC
：化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。

一线推 荐
EP/EC
、
IP
、
IC
。规范治疗
3
个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。
3-6
个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉 西他滨或紫杉醇治疗。
6
个月后疾病进展可
选择初始治疗方案。

常用的
NSCLC
一线化疗方案

化疗方案


剂量（
mg/m
2
）


用药时间


时间及周期

NP
：


长春瑞滨

25
d1
，
d8

顺铂


80

d1

q21d
×
4
TP
：

紫杉醇

135-175
d1

顺铂

75
d1

或卡铂


AUC=5-6

d1

q21d
×
4
GP
：

吉西他滨

1250
d1
，
d8


顺铂

75
d1

或卡铂


AUC=5-6

d1

q21d
×
4
DP
：


多烯紫杉醇

75
d1

顺铂

75
d1

或卡铂

AUC=5-6
d1
q21d
×
4
临床实践指南

一、辅助化疗方案：

（一）已发表的化疗方案
:
1.
顺铂
+
长春瑞滨

2.
顺铂
+
依托泊苷（
DDP
100mg/m
2
，
d1+VP-16
100mg/m
2
，
d1-3
，每
28
天重复，共化
疗
4
周 期）

3.
顺铂
+
长春花碱（
DDP 80mg/m
2
，
d1
、
22
、
43
、
64+ VLB 4mg/m
2
，
d1
、
8
、
15
、
22
，
每
21
天重复，共化疗
4
周期）

（二）其他可接受的含顺铂的化疗方案
:
1.
顺铂
+
吉西他滨

2.
顺铂
+
多西他赛


3.
培美曲塞
+
顺铂（
Alimta
500mg/m
2
，
d1+DDP
75mg/m
2
，
d1
，每
21
天重复，共化疗
4
周期）
【用于 腺癌、大细胞癌和
NSCLC NOS
（组织学类型不明确）
】

(
三
)
存在合并症或不能耐受顺铂的患者的化疗方案
:
紫 杉醇
+
卡铂

（四）同步化放疗方案：

1
．
DDP
50mg/m
2
，
d1
、
8
、
29
、
36+VP-16 50mg/m
2
，
d1-5
，
d29-33
；同期胸部放疗（首
选）

2. DDP 100mg/m
2
，
d1
、
29+VLB 5mg/m
2< br>，每周
1
次×
5
，同期胸部放疗（首选）

3.
紫杉醇
45-50mg/m2
，输注
1
小时，每周
1
次；卡铂
AUC=2mg/mL
·
min,
输注半小
时，每周1
次，同期胸部放疗（
2B
类）

（研究资料支持含顺铂的方案优于含卡铂的方案，并且顺铂应予全量。
）

（五）序贯化放疗方案：

1
．
DDP 100mg/m
2
，
d1
、
29+VLB 5mg/m
2< br>，每周
1
次×
5
，
d1
、
8
、15
、
22
、
29
序贯放
疗

2.
紫杉醇
200mg/m2
，
输注
3
小时，
每
3
周
1
次，
2
个周期；
卡铂
AUC=6mg/m L
·
min,2
个周期，序贯胸部放疗

（六）同步化放疗序贯化疗：

1. DDP 50mg/m
2
，
d1
、
8
、
29
、
36+VP-16 50m g/m
2
，
d1-5
，
d29-33
；同期胸部放疗
,
化放疗后再序贯
2
个周期的顺铂
50 mg/m
2
和
VP-16 50mg/m
2
（
2B
类）

2.
紫杉醇< br>45-50mg/m
2
，每周
1
次；卡铂
AUC=2mg/m L
·
min
，同期胸部放疗，序贯
2

个周期的紫杉醇200mg/m
2
和卡铂
AUC=6mg/mL
·
min
（
2B
类）

二、
晚期或转移性
NSCLC
的全身治疗：

（一）
、下列药物用于治疗
NSCLC
患者，多为联合应用，有些为单药使用（如维持治疗
或二线治疗）


顺铂

吉西他滨

异环磷酰胺

西妥昔单抗


卡铂

依托泊苷

培美曲塞

白蛋白结合型紫杉醇


紫杉醇

伊立替康

厄洛替尼


多西他赛

长春花碱

吉非替尼


长春瑞滨

丝裂霉素

贝伐珠单抗

（二）
、
晚期
NSCLC:

1.
通过包括分期、体重下降、
PS
、性别等在内的基线预后因素可预测生存。

2.
与最佳支持治疗相比，含铂类的化疗方案可以延长生存期，改善症状控制，提高生活质量。

3.
在
PS
较好的患者中，新药联合铂类化 疗的疗效达到较稳定的水平：总有效率
（
ORR
）为≈
25%-35%
，至疾病进展时间（
TTP
）为
4-6
个月，中位生存期为
8-1 0
个月，
1
年生存率为
30-40%
，
2
年生存率 为
10-15%
。

4.
没有哪一种含铂类的联合化疗方案明显优于其他含铂方案。

5. PS
较差（
PS 3-4
）的任何年龄的患者都不能从化疗（细胞毒药物治疗）中获益，

这类患者如< br>EGFR
突变阳性可使用厄洛替尼或吉非替尼（
1
类）

一线治疗
:
1.
贝伐珠单抗
+
化疗或单用化疗适用于
PS
0-1
的晚期或 复发的
NSCLC
患者，贝伐珠
单抗应用药至疾病进展。

2.
西妥昔单抗
+
长春瑞滨
/
顺铂适用于
PS 0-2
晚期或复发
NSCLC
患者。

3.
厄洛替尼或吉非 替尼（
1
类）适用于
EGFR
突变阳性的患者。

4.
有证据表明，顺铂
/
培美曲塞用于非鳞癌较顺铂
/
吉西他滨疗效更优 且毒性更低。

5.
首选两药联合方案；
第
3
个细胞 毒药物并没有进一步延长生存期，
但贝伐珠单抗
和西妥昔单抗例外，在未接受过治疗且
PS
0-1
的
NSCLC
患者中可以加用贝伐珠单抗或西妥
昔单抗 。

6.
对于
PS
为
2
或老年患者，单药治 疗或含铂的联合治疗是合理的选择。

7.
全身化疗不适于
PS
为
3
或
4
的患者。

8.
对于局部晚期
NSCLC
，
化放疗优于单用放疗，
且同步化放疗似乎优于序贯化放疗。

9.
对于晚期、不可治愈性疾病，含顺 铂的化疗方案优于最佳支持治疗：可延长中位
生存
6-12
周，
1
年 生存率提高
1
倍（提高的绝对值约
10-15
个百分点）
。

10.
顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：
紫杉醇、
多西他 赛、
吉西他滨、
长春瑞滨、伊立替康、依托泊苷、长春花碱、培美曲塞。

11.
新药
/
非铂类联合方案在现有数据显示有效和毒性可耐受的情况下 ，可视为替代
方案（如吉西他滨
/
多西他赛）
。