种植牙知情同意书

2021年2月18日发(作者：骨刺贴)

种植治疗知情同意书

姓名

性别

年龄

编号

请如实回答下列问题并打“√”，以帮助医师为您做最妥善的治疗，谢谢！

若由隐瞒或不实造成不良医疗后果，本人应负责任。

是

否















是

否








吸烟

一天

支

曾有肿瘤（癌）病史

曾在医院或牙科治疗时晕倒或眩晕

药物过敏：青霉素、麻药

有磨牙的情况

怀孕中

月

高血压

血压


心脏方面疾病


曾对注射麻药有不良反应

曾有拔牙困难或流血不止的经历

肝脏方面的疾病




糖尿病

血糖

（饭前）

（饭后）



正在服用骨质疏松症治疗药物



正在服用抗凝血药物：阿司匹林等




种植牙作为 修复方法之一，
需要一定时间和规范流程的治疗，
并且患者对以下事项知情同
意，医患 相互配合、信任、理解，才能达到比较理想的效果。


1.

因不 可抗拒和难以预测的因素，如患者药物过敏、血管神经骨骼异常、身体有隐疾等，种
植手术有可能出现以 下并发症和术后反应，如
麻醉意外、损伤邻牙牙根、下颌神经损伤、
上颌窦粘膜穿孔、术后肿胀 、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）
、感染、延迟愈合、种
植失败等情况
，如果出现 以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施，患者有责任
义务配合医师治疗并不予追究。

2.

术前诊断、方案、费用只是预测，必须于术中所见为最终诊断、方案
。 医生在术中如发现
新问题有
可能改变原来的种植计划或取消种植
，此时需要关闭切口， 改用其它方式修复。

3.

如需有额外手术及材料（上颌窦提升、植骨术及 骨粉、生物膜等）须另收费用。因美学或
功能性要求，植牙后有可能出现软组织数量和形态上不足，需要 进行二期软组织手术，如
修整、转移手术等，需另行收费。

4.

种植术后
3-6
个月内如出现炎症，是常见术后症状，需配合医生处理并自费抗炎处理。

5.

牙齿缺失后可能周围牙倾斜、对颌牙伸长、骨吸收等情况。手术或修复时倾 斜牙可能做适
当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。敬请理解。

6.

鉴于当前医学科学局限性以及患者个体差异，
首次种植有
2- 4%
脱落率。
种植后
3-6
个月存
在着植体脱落的可能性，使用中也 可能出现个别骨吸收，甚至全部松动、脱落，导致种植
失败，需要取出植体并等待
3-6
个月后重新植入种植体。

7.

由于人工牙根没有感觉神经，
患 者请勿暴力咀嚼，
否则容易出现牙床受创、
植体折断脱落。
种植牙使用中可能出现连接 螺丝松动、折断，需要及时拧紧或更换。

8.

由于种植部位牙龈萎缩，目 前技术仍无法完美重建牙龈乳头形态，会存在水平食物嵌塞，
前牙唇侧牙龈形态不尽美观的情况，请患者 理解并接受。

9.

种植牙非永久性修复体，使用时间长短取决于种植时的 基础条件、术后自我清洁以及身体
状况。需要患者养成良好的口腔卫生习惯，并需定期到医院复诊、治疗 ，否则容易发生种

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