口腔种植技术准入申请

2021年2月18日发(作者：王海石)

项目编号□□□□

□□□□

□□□□


市口腔专业医疗技术

临床应用能力技术审核申请书




技术名称：
申请单位：
主管部门：
申请时间：

种植牙

禾新医院

市卫生局

年

月

日



市
口
腔
医
学
会

二○

年

月















申请须知


一、本申请表的容均为真实信息；

二、严格 按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，
建立和完善技术应用的规章制度和操作规，确保医疗安 全；

三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，
按期接受评估；

四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十
一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报 市卫生局；

五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十
四条所规定情 形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技
术临床应用能力技术审核。


六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能
力技术审核时间未满
12< br>个月的不得申请。





项目负责人阅知并签章




日期



填表说明


一、本市辖区凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填
报本表。

二、申请书各项容，必须实事，容真实，表达要明确、严谨，
字迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫
生行政部门注册在本单位的在编或正式聘 用人员。

四、本申请书一式六份，用
A4
纸打印。

五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。

六、本申请书应附如下资料：

1.
医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、
相关人员资质证书和培训证书

2.
医疗机构医学伦理审查报告
（附：
伦理委员会成员、
专业、< br>职务、职称等情况）

3.
该技术的相关管理制度和风险防预案

4.
与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业
执照及经营许可证复印 件（加盖公司及医疗机构公章）

5.
国外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资
料

6.
卫生行政部门要求的其他相关文件。





七、项目编号由市口腔医学会填写。



一、医疗机构基本情况

名
性
医
院
等
称

禾新医院

质

■综合性医院

□专科医院

其它：






级



二



级



等

其它：

外资


在编人员

203
人

总
占
地
面
积

2900
平方米

床
位
数

100
单
邮
位
政
地
编
址

徐汇区钦江路
102
号

码

200233
烁

烁

医疗机构主管部门

联
系
（
手
机
）

联
系
（
手
机
）

市卫生局



医疗机构联系人

项
目
联
系
人

电
子

chenslandseed..cn
传

真

61957800
相
应
诊
疗
科全科、科、外科、妇产科、儿科、口腔科、中医科、精神科、医疗美容科、康
目
复医学科、 麻醉科、医学检验科、医学影像科

登
记
情
况

相
应

科
室
设
外科、科、医学影像科、麻醉科

置
情
况



二、申请单位相关学科基本情况

（一）项目负责人

姓

名

所在科室

毕业学校

学

历

专

业

工作年限

职

称

罗炳颐

性

别

男

出生年月

1964
．
04
口腔科

国防医学院

本科

牙医系

20
年

主治医师

执业医师书编
号


学

位

专

长

学士

种植牙、口腔修复

7
年

1991
年

相应技术工作年限

获得职称时间

1.
何时何地开始从事本项目的专业工作


2.
本项目专业培训（进修）情况

时间

地点

指导医师

操作例数

参与例数

其他需说明情况

















个人专业工作简述
[
含主要科技成就
]
：


本人从事口腔科临床工作
20
余年，擅长口腔种植牙、口腔外科、口腔修复、牙
周病的诊治。自
2005
年开展种植牙专业以来，累计治疗相关病例
300
余

例，未曾
发生过医疗事故。







其

他

近三年是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（

）否（√）


（二）学科人员

学
历
结
构

总计人数

博士

硕士

本科

专科及以下

3
0
1
2
0

罗
炳
颐

孟
庆
豪

徐
淑
芳




主


要

人

员

情

况












性别

男

男

女
















年龄

48

















学历

本科

本科

硕士
















职称

主
治
医
师

主
治
医
师

主
治
医
师
















专业

口腔

口腔

口腔
















从事本专业年限

20

















（三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础

场


独立病区
0
个

独立病床
0