住院病历痛风最新版本首次病程记录

2021年2月18日发(作者：前列腺的症状)
.
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

病

史

记

录

姓名
：
ⅩⅩ

性别
：
ⅩⅩ

年龄
：
ⅩⅩ



婚姻
：
ⅩⅩ

职业
：
ⅩⅩ

主诉
：反复趾指关节肿痛
10
年，加重
7
天。
< br>现病史
：患者
10
年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病 多见，持
续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发
作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”
，平时不规则服用“小苏打片、
别 嘌醇”
，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近
7
天来患者前述症状更为明显，经
当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者
无畏寒 、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿
急、尿痛、血尿，无双 下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。

既往史
：患者原有“冠心病” 史
4
年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否
认高血压、糖尿病史，无溃 疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输
血史，预防接种随社会进行。
< br>个人史
：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚，配
偶体健，育有三儿二女，子女体健。

家族史
：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体




格




检




查

T 36.9
℃










P 74
次分










R 19
次
/
分










Bp 135/80mmHg
神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。全身 皮肤
粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑
无 浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘 膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，
精选范本

科室：内
5












病区：












床号：












住院号：
1

















民族
：汉族

出生地
：



ⅩⅩ


住址
：



ⅩⅩ

病史陈述者
：患者本人

可靠程度
：供参考

入院日期
：


2012-05-03
，
09
：
00


记录日期
：


2012-05-03
，
14
：
00
.
甲状腺 不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤
对称，两肺叩诊清音， 呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中
线内侧
0.5cm
， 无震颤，心浊音界不扩大，心率
88
次
/
分，律不齐，第一心音强弱不等，< br>
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院

病

史

记

录

科室：内
5












病区：












床号：












住院号：
1












各瓣膜区未闻及病理性杂音。脉率不规则，强弱不等，脉搏短绌。无毛细血管征和股动脉
枪击音 。腹平，无压痛反跳痛，无肌卫，
Murphy
征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，
无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音
4
次
/
分。脊柱及四肢无畸形、活动 正常，趾指各关
节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压
痛明显，见豆渣样物排出，双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜
刺激征 阴性。

辅




助




检




查

血 常规
(
本院
2012-05-03)
：白细胞
14.76
×
10
9
/L
，中性
0.75
，淋巴
0.20
，血红蛋白
99g/L
。

血尿酸（本院
012-05-03）
：
640umol/L
。

初步诊断
：痛风石合并感染


冠状动脉粥样硬化性心脏病

缺血性心肌病









































心律失常—房颤





































心功能Ⅱ级













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