缺血性卒中分层诊断步骤(七步法)

2021年2月18日发(作者：橙色斑)
缺血性卒中的诊断

一、

缺血性卒中的分层诊断步骤（七步法）

第一步

缺血性卒中的初步诊断，

这一步解决三个问题

首先，区分真性卒中，

还是假性卒中。要利用基本影像和电生理技术，

与下
列疾病鉴别：

癫痫

晕厥

中毒或代谢性疾病（包括低血糖）

颅内肿瘤

硬膜下血肿

周围性眩晕

其次，简单的区分卒中类型，要用非强化

CT
，鉴别：

血性卒中

脑静脉系统病变

第三，初步确定的区分卒中部位，

根据某一血管闭塞综合症的临床表

现，联
合非强化

CT

第二步

缺血性卒中的病理生理诊断，

这一步解决三个问题

首先，判断缺血
性损伤的严重程度

在血管闭塞之后，

远端血管分布区的组织可以呈现良性低灌注，

可以
出现缺血半暗带（

Penumbra
），也可以是梗死。缺血半暗带

是缺血性
卒中治疗的关键，此时需要灌注影像（

CTP
，
MR
的

DW
、
I PWI
）判断
组织损伤的严重程度

1 / 16


其次，判断低灌注的持续时间。

用

CBV
和

CBF
的关系，推断低灌注发生的时间。

第三，判断血管
闭塞的程度。

缺血性卒中发病之后，

血管可以是完全闭塞，

也可以是高度狭

窄，
也可以是血管再通后的再灌注。

不同程度的血管病变需要

采取不同
的干预手段

缺血性卒中的病理生理主要使用影像学的

4P
技术。即血管

（
pipes
）、灌注（

perfusion
）、脑实质（

parenchyma
）和半暗

带
（

penumbra
）
`
第三步

判定卒中后血管损伤的部位和原因，

这一步解决三个问题

首先，判
断血管损伤的部位。

这些部位可能位于心脏、主动脉弓、颈部动脉、颅内大血管和

小血管。

其次，判断是什么原因导致该部位血管损伤

如果定位在心脏（考虑心源性卒
中），应该明确心脏的确切原

因，如左室附壁血栓、

心房颤动、

瓣
膜病、卵圆孔未闭（
PFO
）、

心内膜炎等

如果定位在血管，

一定要明确是动脉粥样硬化中重度狭窄

（血

流动
力学缺血）

、动脉粥样硬化斑块破裂

（动脉

-
动脉的栓塞）

、

夹层
动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎等

第四步

判定缺血性卒中的危险因素

首先，判定有无传统的危险因素

包括高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、肥胖等。通过询问和

检查，即
可判定。

其次，判定易栓症的危险因素

这类危险因素有些是先天的，有些是后天获得
2 / 16


的，需要通过

特殊检验才能判定。包括抗磷脂抗体综合征、红细胞增
多症、

血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白

C
缺乏症、蛋白

S
缺乏症、

AT
Ⅲ缺乏症、凝血酶变异等

第三、注意一些新的危险因素

如高同型半胱氨酸血症。

第五步

判定缺血性卒中的发病机制

根据以上的资料，应该明确患者可能的发
病机制，主要包括

动脉粥样硬化血栓形成、栓塞性卒中（心源性或动
脉源性）、

腔隙性（小血管病变）、血流动力学梗死

/
分水岭梗死、
血管

禁挛。

第六步

判定缺血性卒中的严重程度

从临床角度，

采用

NIHSS
。在早期

NIHSS
评分的多少直接影响

溶
栓治疗和其他治疗的决策。

从影像学角度，

CT
上的低密度区，

MRI
的

DWI
的高信号区，

都
是溶栓治疗决策的重要依据

第七步

评估患者全身因素

包括年龄、既往功能状态、伴发病、心理、社会地位、济济

状况、价值趋向

二

缺血性卒中的类型

(
一
)

按症状体征演变过程分类，现在少用

完全性卒中
(
Complete Stroke
)
，数小时

(
<
6h)
达高峰

进展性卒中
(
Progressive Stroke
)
，渐进性加重，在

48h
内

仍不断进展

可逆性缺

血

性

神经

功能缺失
(
Reversible Ischemic
3 / 16


Neurological Difict
，
RIND
)
症状较轻，但持续存在，

可在

3
周内完全恢复

(
二
)

按临床表现分型
(
OCSP
分型
)
完全前循环梗死

( TACI)
部分前循环
梗死

( PACI)
腔隙性脑梗死

(LACI)
后循环脑梗死

(POCI)

(
三
)

按临床表现，特别是神经影像表现

大面积脑梗死
(
Massive Cerebral Infarction
)
分水岭脑梗死
(
Cerebral Watershed Infarction
皮质前型

皮质后型

皮质下型

出血性脑梗死
(
Hemorrhagic Infarction
)
多发性脑梗死
(
Multiple
，
CWS
)
I
Infarction
)

(
四
)

按病因分型
(
TOAST
病因分型
)
，国际比较常用。

大动脉粥样硬化

( Large-artery atherosclerosis, LAA )
心源性栓塞

(Cardioembolism, CE)
小动脉闭塞

(Small- artery occlusion, SAO )
其它明确病因

(Stroke of other determined cause, ODC)
不明原因

(Stroke of undetermined cause, UND)
(
五
)

按发病机制分型，

《神经病学》第五版
(
王维治主编
)
用。

三、

OCSP
分型诊断标准

1
完全前循环梗死

( TACI)
表现为三联征，即完全大脑中动脉
(
MCA
)
综合征的表现：大脑高

级神经
功能障碍

(
意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等

) ,
同向偏盲
;
对侧
3
4 / 16


个部位
(
面、上肢和下肢

)
中至少有
2
个以上运

动和

/
或感觉障碍。多为

MCA
近端主干，少数为

ICA
虹吸段闭塞引

起的大片脑梗死

2
部分前循环梗死

( PACI)
有以上三联征的

2
个
,
或只有高级神经功能障碍

,
或感觉运动缺损

较
TACI
局限。提示是

MCA
远段主干、各级分支或

ACA
及分支闭塞引

起的中、小梗死。

3
腔隙性脑梗死

(LACI)
表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、单纯感觉性脑卒中、运

动感觉性脑卒中、构音障碍

-
手笨拙综合征、共济失调性轻偏瘫。

大多为基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。

腔隙综合征类型


典型临床表现

⊙上下肢大体相同程度轻偏瘫；

病变部位

对侧内囊后肢或脑桥

纯运动轻偏瘫

5 / 16


（
PMH
）

⊙ 不伴感觉、视觉及皮质损害（如失语）

；

⊙脑干病变不出现眩晕、耳鸣、眼震、复视

及小脑性共济失调；

病变

纯

感

觉

轻

偏

瘫

（
PSS
）

⊙有七种变易，

变易型的

PMH
可表现多样

⊙偏身感觉缺失，可伴感觉异常（如麻木、

沉重、刺痛、僵硬感）

对侧丘脑腹后核、内囊

后肢、放射冠后部、及

延髓背外侧病变

共济失调性轻偏瘫

（
AH
）

⊙
PMH
伴小脑性

共济失调，偏瘫以下肢重

对侧脑桥基底部上

1/3
（足踝部明显）

，上肢轻；

⊙面部最轻；指鼻试验，跟膝胫试验阳性

与下

2/3
交界处、内囊

后肢及偏上处（影响

颞、枕桥束及椎体束）

和放射冠及半卵圆中

心
（影响皮质桥脑束和

部
分椎体束）

构音障碍

-
手笨拙综

合正（

DCHS
）

⊙构音障碍、吞咽困难、

脑桥基底部上

1/3
与下

2/3
交界处，为基底动

⊙病变侧中枢性面舌瘫

⊙面瘫侧手无力

⊙精
脉旁中央支闭塞。

细动作笨拙（书写时易发现）

⊙指鼻试验不
准，轻度平蘅障碍

感觉运动性卒中

（
SMS
）

⊙以偏身官爵障碍起病，再出现轻偏瘫

丘脑腹后核及邻

2
内囊

后肢，是丘脑膝状体支

或脉络膜后动脉丘脑

支

闭塞。

4
后循环脑梗死

（
POCI
）

表现为各种不同程度的椎

-
基底动脉综合征。

可表现为同侧颅神经

瘫痪
及对侧运动感觉障碍；双侧运动感觉障碍；双眼协同活动及小

脑功能障
碍

,
无同侧长束征或同侧视野缺等。

为椎
-
基底动脉分支闭

塞引起的大小
不等的脑干、小脑梗死。

四、

TOAST
分型诊断标准

参考文献：

AdamsH PJ r, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love
BB, Gordon DL, Marsh EE 3rd: Classification of subtype of acute
6 / 16


ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST.
Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.
Stroke 1993; 24: 35
–
41
（一）

分型依据

:

?
possible diagnose
标准；

临床表现

+
影像学资料

?
probable diagnose
标准：

临床表现十影像学资料十辅助检查

注：
辅助检查包括

心脏彩超，颈部血管彩超，

心电图，凝血机能检查，

DSA,
TCD
等。

（二）

各型标准

1
、大动脉粥样硬化

（
Large-artery atherosclerosis, LAA
）

本分类指颅
外颈部大动脉或颅内较大动脉（包括主要脑动脉或皮

质支）粥样硬化病变
引起的脑梗死。有血管堵塞的临床表现或影

像学表现。

（
1
）临床征象包括：失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损

害，或脑
干、小脑损害体征；间歇性跛行、同一血管支配区

域的
TIA
、颈部
血管杂音或搏动减弱等病史支持该亚型的诊

断。

（

2
）头部影像学（

CT
或
MRI
）表现：大脑皮质、脑干、小脑或半球

皮质下梗死灶直径

> 1.5CM
。

（
3
）辅助检查：颈部血管彩色超声、

CTA/MR
、
A
或数字减影血管造

影
（

DSA
）显示，颅内或颅外大动脉狭窄

> 50%
，但应排除心

源性
栓塞的可能。若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所

见或改变轻
微，则该型诊断不能确立。

2.
心源性栓塞

（
Cardioembolism, CE
）

本分类指由于心脏来源的栓子引起
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