脱发调查问卷

2021年2月18日发(作者：东营最好的妇科医院)

编号：
_____________
地区：
_____________

脱发患者中医体质问卷调查表知情同意书


您好！

感谢 您参加“脱发患者中医体质研究”的调查工作，本问卷
是为了调查与您的体质有关的一些情况，
您填写的资料将为今后
的临床诊疗和疾病预防提供依据。

本问卷被分成两部分，第一部分是基本资料，
第二部分是问
卷调查主体选项。
请您逐项阅读每个问题，< br>并根据您近一年来的
实际情况或感觉，选择最符合的选项打
“
√
”。如果遇到您不能肯
定回答的问题，请选择最接近您的实际情况的选项。

本问卷将被保密，
不会泄露您的个人隐私，
调查结果仅供研
究参考。

衷心感谢您对此次调查研究的理解和支持！

我已被告知调查所涉及的内容，并自愿接受调查。


调查对象签名：





















日期：


调查研究员签名：



















日期：



1

背景情况调查表


姓名

性别


年龄

男□

女□


家庭住址

南京市□

无锡市□

徐州市□

常州市□

苏州市□

南通市□

连云港市□

淮安市□

盐城市□

扬州市□

镇江市□

泰州市□


宿迁市□

未婚□

已婚□

离婚□

丧偶□


未受教育□

小学□

初中□

高中□

大学□


硕士□

博士及更高学历□














cm
无家族病史□

有家族病史□

请选择：

高血压□

高血脂□

糖尿病□

心脏病□

银屑病□

惊风□

贫血□

癌症□

胃病□

哮喘□

甲状腺疾病□

类风湿性关节炎□

过敏性疾病□

肾脏疾病□

其他□
____________________
无既往病史□

有既往病史□

请选择：

高血压□

高血脂□

糖尿病□

过敏史□

痛风□

哮喘□

中风□

惊风□

类风湿性关节炎□

骨质疏松症□

多囊卵巢综合症□

肺部疾病□

请注明
_____________
肝脏疾病□

请注明
_____________
胃病□

请注明
_____________
肾脏疾病□

请注明
_____________
癌症□

请注明
_____________
心脏疾病□

请注明
_____________
甲状腺疾病□

请注明
_____________
其他病史□

请注明
_____________
口味：

喜甘甜□

喜辛辣□

喜酸□

喜咸□

喜清淡□

喜油腻□

喜炙烤□

喜冷、凉饮食□

喜生食（如海鲜类）□

烟酒茶喜好：

好吸烟□





好饮酒□





好饮茶□




其他□
_______________
生活环境：

喜热□







喜凉□

体重














kg
婚姻状况

职业

学历

身高

家族病史

既往病史

饮食习惯和烟酒茶喜
（偏）好

具体的其他喜（偏）好



2

中医体质量表


阳虚质

请根据一年的体验和感觉，
回答
以下问题

（
1
）您手脚发凉吗？

（
2
）您胃脘部、背部或腰膝部
怕冷吗？

（
3
）您感到怕冷、衣服比别人
穿得多吗？

（
4
）您比一般人耐受不了寒冷
（冬天的寒冷，夏天的冷空调、
电扇等）吗
?
（
5
）您比别人容易患感冒吗？

（
6
）您 吃（喝）凉的东西会感
到不舒服或者怕吃
（喝）
凉东西
吗？

（
7
）你受凉或吃（喝）凉的东
西后，容易腹泻（拉肚子）吗？


没有

很少

有时

经常

总是

（根本不）

（有一点）

（有些）

（相当）

（非常）

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5
判断结果：□是

□倾向是

□否

阴虚质

请根据一年的体验和感觉，
回答
以下问题

（
1
）您感到手脚心发热吗？

（
2
）
您感觉身体、
脸上发热吗？

（
3
）您皮肤或口唇干吗？

（
4
）您口唇的颜色比一般人红
吗
?

（
5
）您容易便秘或大便干燥
吗？

（
6
）您面部两颧潮红或偏红
吗？

（
7
）您感到眼睛干涩吗？

（
8
）您活动量稍大就容易出虚
汗吗？


没有

很少

有时

经常

总是

（根本不）

（有一点）

（有些）

（相当）

（非常）

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判断结果：□是

□倾向是

□否

气虚质

请根据一年的体验和感觉，
回答
以下问题

（
1
）您容易疲乏吗？

没有

很少

有时

经常

总是

（根本不）

（有一点）

（有些）

（相当）

（非常）

1
2
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5

3

（
2
）您容易气短（呼吸短促、
接不上气）吗？

（
3
）您容易心慌吗？

（
4
）您容易头晕或站起时晕眩
吗
?

（
5
）您比别人容易患感冒吗？

（
6
）
您喜欢安静、
懒得说话吗？

（
7
）您说话声音无力吗？

（
8
）您活动量大就容易出虚汗
吗？

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判断结果：□是

□倾向是

□否


痰湿质

请根据一年的体验和感觉，
回答
以下问题

（
1
）您感到胸闷或腹部胀满
吗？

（
2
）您感觉身体沉重不轻松或
不爽快吗？

（
3
）您腹部肥满松软吗？

（
4
）您有额部油脂分泌多的现
象吗
?

（
5
）您上眼睑比别人肿（仍轻
微隆起的现象）吗？

（
6
）您嘴里有黏黏的感觉吗？

（
7
）您平时痰多，特别是咽部
总感到有痰堵着吗？

（
8
）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚
的感觉吗？

没有

很少

有时

经常

总是

（根本不）

（有一点）

（有些）

（相当）

（非常）

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判断结果：□是

□倾向是

□否



湿热质

请根据一年的体验和感觉，
回答
以下问题

（
1
）您面部或鼻部有油腻感或
者油亮发光吗？

（
2
）您容易生痤疮或者疮疖
吗？

（
3
）您感到口苦或者嘴里有异
味吗？

（
4
）您大便粘滞不爽、有解不
尽的感觉吗
?

没有

很少

有时

经常

总是

（根本不）

（有一点）

（有些）

（相当）

（非常）

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