医院诊疗常规—麻醉科-妇科和产科病人的手术麻醉

2021年2月18日发(作者：刨妇产视频)
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麻醉科操作常规


妇科和产科病人的手术麻醉

一、妇科手术特点

1
、脏器位于盆腔深处，手术要求完善的腹肌松弛。

2
、
常采取头 低仰卧位，
或以机械方式将肠管推向膈肌，
对呼吸有一定影响。

3
、多数为中年以上妇女，常合并有全身疾患，如高血压，心脏病，糖尿病
等。

二、附件和子宫切除术的麻醉

（一）手术方式

经腹腔或经阴道切除及腹腔镜经腹切除术，此为妇科最常见的手术。

（二）术前准备

1
、
长期服用降压药、
利尿药，
应注意有无血容量不足和
（或）
电解质紊乱。

2
、纠正贫血：注意 有无慢性失血性贫血，如不规则阴道出血、月经量增加
均可造成贫血。
如血红蛋白低于
80g/L
，
则需输血或输红细胞。
低蛋白血症者应
给予白蛋白或血浆。
3
、充分仨计手术可能遇到的困难、出血量，以便选择适当的麻醉和监测措
施。

（三）麻醉方法

1
、椎管内麻醉：

（
1
）腰麻：因连续法并发症（头痛、恶心等）较多，故多采用单次法，适
应于手术时间较短者 ，
特别是经阴道手术。
穿刺点为腰
3-4
，
0.5
％丁哌卡 因
2-3ml
控制麻醉平面不高于胸
6
。

（
2< br>）硬膜外阻滞：最常用且可留管用于术后镇痛。首先保证上界阻滞平面
达胸
6
，
并同时应使骶神经的阻滞亦能完美。
解决办法一是经腰
3-5
再置一管注药，二是用镇静药进行辅助，例如应用异丙酚
4-5mg/kg.h
静点。
2
、全身麻醉：适用于腹腔镜手术及巨大卵巢事业心切除术，或一般情况衰
弱的病人。
（四）麻醉管理

1
、呼吸管理：因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫 ，可影响肺泡通气量。
因此：

（
1
）麻醉平面最高不超过胸
4
。

（
2
）不给过多的辅助用药。

（
3
）常规给氧。

（
4
）必要时加用气管内全身麻醉。

2
、循环监测：对于 合并心血管疾病或困难手术（如晚期巨大实质性卵巢癌
伴胸水、腹水）患者，须监测直接动脉压和
CVP
。输血、输液的速度和量应因病
人和手术情况而异。

3
、危重患者须记录每小时的尿量。

4
、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻，输液途径应选择在上肢。

二、输卵管妊娠破裂（宫外孕）手术

1
、急性者常伴有腹腔内大量失血，以 失血性休克为主，血压测不到而神志
清楚者并不少见，提示腹腔内出血已达患者全血量的一半。论断并不 困难。

2
、立即输血并在局麻下开腹。出血未止住前不宜使用血管活性药。

.
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3
、
一旦处被控制，
即可快速输血 输液，
必要时可辅以适量的血管活性药物，
使收缩压尽快恢复达
14kPa(mmHg )
。

4
、自家输血：腹腔内积血因纤维蛋白原已析出且成大量凝血块，故吸 出的
血液不易自凝，
加少量枸橼酸钠即可
（
200ml
血液中加入< br>2.5
％枸橼酸钠
10ml
）
。
需注意：

（
1
）术前即准备好自体血回输器。

（
2
）应先将腹腔内积血吸出，再行手术。

（
3
）
对已行后穹隆穿刺者，
为避免感染人临，
不宜回输。
故对已明确论断、腹腔内积血又多者不应再行后穹隆穿刺。

5
、如病人已脱离休克而又不能耐受局麻时，可改行全麻。

三、人工流产术

1
、一般都在门诊进行。

2
、 为防止扩宫时心血管反应，如心率减慢、血压下降、出冷汗等，术前常
规应用足量阿托品。

3
、麻醉方法：

（
1
）强化：应用适当镇静镇痛药，以哌 替啶
50mg
加氟哌啶
5mg
较为常用。

（
2
）异丙酚静脉麻醉：

①苏醒快，神志恢复好，颇适于人工流产短小手术，患者可毫无痛苦。

②手术准备一 切就绪后，由上肢缓慢注药，剂量为
2mg/kg
，并保持静脉开
放，入睡后即可开始 手术。

③每隔
5
分钟由静脉注药
0.5-1mg/kg
直 至手术结束。
停药后，
病人皆簋快
清醒。

④应备有麻醉机或人工呼吸器，并严密监测呼吸和血压。

（
3
）估计手术困难、手术时间长者，可采用骶麻或硬膜外阻滞。

四、剖宫产术的麻醉

（一）麻醉处理原则

1
、无痛。

2
、不或较少影响胎儿娩出后的子宫收缩。

3
、保证母子安全。关键是不降低胎盘血流量，必要时可静脉快速输入平衡
盐液
500-1000ml
。胎儿娩出前不用可能抑制新生儿呼吸的药物。

4
、母体吸氧至胎儿娩出后，可增加胎盘血氧分压。

5
、作好新生儿的抢救准备。

（二）麻醉方法

1
、根据上述原则，连续硬膜外麻醉应列为首选，取其对胎儿影响较全麻为
少的优点。蛛网膜下腔阻滞应 严格控制阻滞平面，积极防止血压下降过速、过
剧。

2
、硬膜外阻滞：

（
1
）麻醉效果好。麻醉平面上界应达 胸
8
，腹膜外剖宫产时，骶神经必须
麻醉完善，可加用骶管阻滞或硬膜外双管阻滞。< br>
（
2
）血压波动小，减少仰卧位综合征的发生率。如血压下降即使用血管收< br>缩药提高血压，子宫动脉的血流依然减少。

（
3
）
丁哌卡因 不易透过胎盘屏障，
应用后胎儿血药浓度低，
优于利多卡因。

（
4
）为了缩小麻醉范围（
T8-L1
）以防止血压下降，可辅以耻骨上腹膜外
封 闭（
1%
利多卡因
10ml
）
。

.
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（
5
）胎儿娩出后，必要时可加用以哌替啶为主的辅助药。

3
、全身麻醉：

（
1
）适用于硬膜外阻滞禁忌或病情特别 紧急者（如脐带脱垂并受压等）
。

（
2
）先吸入大流量氧气（＞< br>5L/min
）至少
5min
，使体内氧储量有所增加。

（
3
）手术准备好后再开始麻醉诱导。

（
4
）先 给
0.5mg
潘库溴铵（防止给
Scoline
后的副作用
-
肌束阵缩及胃内
压升高）
，
3-5min
后，静注异丙酚（
1.5 mg/kg
）或硫喷妥钠（
4mg/kg
）和琥珀胆
碱（
1.5mg /kg
）
。未禁食者不做加压给氧。

（
5
）
呼吸 停止后，
立即行气管插管
（导管比正常要细，
柔软，
附低压套囊）
，
助手下压气管环（
Sellik
法，可防止反胃和便利插管）协助气管插管。

（
6
）维持用药
50%
氧化亚氮（
N2O:O2=1.0L /min:1.0L/min
）加
1%
浓度以下
的安氟醚或异氟醚。切子宫下 段时停吸，改为纯氧。肌松药可用阿屈可林或维
库溴铵。

（
7
）保持适当通气，避免呼碱或呼酸。

（
8
）夹阻脐带后，即可适当加深麻醉。

（
9
）产妇完全清醒后，再拔除气管插管。

（
10
）整个操作技术要求轻快，减少损伤。

（三）有并存疾病者的麻醉注意事项

1
、心脏病：以风湿性心脏病为多见。 占产妇心衰者的
60%
左右，主要发生
在第二产程，故当心功能Ⅱ
-
Ⅲ级时，多考虑行剖宫产术。

（
1
）既往有无心衰史。

（
2
）监测：包括心电图、动脉压、
CVP
，维持血流动力的稳定。

（
3
）减轻前后负荷为主要措施。已有心衰者，应以正性肌力药物使心功能
调 整，尽可能达最佳状态。

（
4
）一般病例可于硬膜外阻滞下完成手术。

（
5
）加强术后监测，预防心衰的发生。

2
、妊高症：又称妊娠毒血症，对母婴影响最大，也是剖宫产的适应证。

（
1
）高血压乃因小动脉痉挛，外周阻力增加所致。故舒张夺可高于
14.6kPa(1 10mmHg
）
。舒张压几与中心静脉压成反比，即舒张压愈高，回心血愈
少。妊高征 主要影响的是左室功能，衰竭时易发生肺水肿。

（
2
）硫酸镁治疗虽为传统 方法，但有发生高镁血症的危险，治疗有效血清
镁浓度需达
2mmol/L(
正常为< br>0.8-1.2mmol/L
）
，如超过
2.5mmol/L
，即可抑 制心
肌收缩力。
膝腱反射减弱或消失，
呼吸频率小于
16
次
/min
都表明镁已很高，
麻
醉易发生意外，麻醉前应予检查。

（
3
）术前扩血管和扩容治疗应同时进行。扩血管前可用柳胺苄心定
（
Labf alol
）
、苄胺唑啉（
Regitin
）
,
必要时应用硝 普钠，使舒张压维持在
12kPa(90mmHg)
左右。扩容可用血浆或白蛋白（低蛋白血症 时）和血定安、血代
及平衡盐液等，使血细胞压积维持在
35%
左右。

（
4
）麻醉方法：连续硬膜外阻滞，穿刺点在腰
2-3
。

（
5
）
必要时术中行监测直接动脉压。
CVP
在妊高征患者 与
PCWP
相关性很差，
故仅作参考。对重症患者可测量
PCWP
。

（
6
）无肺水肿倾向时，不必用利尿药。高渗性脱水利尿药如甘露醇有初始
扩容作用，属禁忌。

3
、胎盘早剥：与母体血管病变（如妊高征、慢性高血压、慢性肾病等）有
.
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关。

（
1
）胎盘早剥的严重性在于： 内出血，羊水栓塞，诱发
DIC
，胎死宫内，
子宫胎盘卒中等。一般在发生胎盘早剥后
6
小时以内行剖宫产术。

（
2
）
警惕发生肺栓塞 ：
由深血栓或羊水引起。
羊水栓塞也可致过敏性休克。

（
3
）
当子宫卒中需摘除子宫时，
常合并有纤维蛋白原减少，
造成凝血障碍，
治 疗应用纤维蛋白原、
鹇血及大剂量抗纤溶药物，
如
6-
氨基乙酸
（< br>EACA
）
。
给予
适量的激素和葡萄糖酸钙。

（< br>4
）麻醉仍以硬膜外阻滞为主，如有休克可采用局麻，切除子宫者可选用
全身麻醉。
五、新生儿窒息及复苏术。

（一）定义

出生后胎儿由宫内 转为宫外独立生活，
此时由于各种原因
（包括宫内窒息、
肺内病变、压力和化学感受器 的神经传导功能等）使新生儿不能产生自发呼吸
或呼吸道有梗阻（分泌物、胎便等）
，致使发生 低氧血症和高碳酸血症者，即为
新生儿窒息。

（二）复苏术

1< br>、
所有胎儿待胎头娩出后皆应及时挤净口、
鼻、
咽喉部粘液，
清理呼吸 道。

2
、胎儿娩出后
Apgar
评分在
7
分以下 者，经清理、吸引呼吸道分泌物后仍
不能建立自发呼吸，即行气管插管，用新生儿直接喉镜和新生儿气管 插管。

3
、插管后仍无自发呼吸，用细塑料管经气管插管稍加吸引后，即开始以纯< br>氧行人工呼吸。手压挤呼吸囊时，压力开始为
2.94kPa(30cmH2O)
以吹张 肺叶，
继之减至
0.98kPa(10cmH2O),hiyxo 30-40
次
/min
。

4
、

保证有 效循环：新生儿窒息在短时间内不致发生心跳停止，因此如能
解决呼吸问题，循环当可簋快恢复。如心跳 停止多表示窒息时间已很长，只能
立即行心外挤压，并同时由脐静脉注入肾上腺素
0.1mg< br>。

5
、为减轻酸血症，可由脐静脉注入
5%NaHCO32mmol /kg
。

6
、复苏正确但效果不好时应考虑有无先天畸形、颅内出血等。

7
、重度窒息患儿复苏后仍需应用氧治疗。当论断为
IRDS
（
idiopathic
respiratory distress syndrome
特发性呼吸窘迫综合征）时，当需机械通气。



局部麻醉

利用阻滞神经传导的药物，使麻醉作用局限于躯体某一局部称为局部麻醉
（
local anesthesia
）。感觉神经被阻滞时，产生局部的痛觉及感觉的抑制或
消失；运动神经 同时被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松弛。这种阻滞是暂
时和完全可逆的。

一、局部麻醉的一般原则

1
、麻醉应完善。完全阻滞疼痛传导的径路可达到 无痛和避免因疼痛刺激引
起的全身反应。

2
、麻醉前应向病人作充分解释以 取得合作。不能合作者，如必须行局部麻
醉，应在基础麻醉或强化麻醉下施行。

3
、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮质的兴奋性。

4
、麻醉前询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药
及其浓度和用量。应 用前应经至少二人对所用药物名称和浓度进行核对。

.