糖尿病分级诊疗指南(2017版)

2021年2月18日发(作者：胆囊炎最好治疗方法)
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安徽省糖尿病分级诊疗指南

（
2015
年版）


糖尿病（
diabetes mellitus,DM
）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血
管病变等。循证医学研究证明，严格 控制血糖、血脂、血压和抗
凝等多种危险因素，
可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，< br>对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干
预措施，可以显著降低其致残率和 病死率，有效降低国家的疾病
负担。


一、我国糖尿病的现状

（一）
、患病率
2007
至2008
年中华医学会糖尿病学分会
（
CDS
）在我国部分地区开展的糖 尿病流行病学调查显示，在
20
岁以上的人群中，糖尿病患病率为
9.7
％， 糖尿病前期的比例为
15.5
％，糖尿病患者中仅有
40
％获得诊断。最近发 表的全国性流
行病学调查也进一步验证了这一发现。糖尿病分型包括
1
型糖尿
病、
2
型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病
4
种类型，其中，
2
型糖尿病约占糖尿病患者的
90%
，
其治疗和管理多数可以在基层
医 疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）
开展。

（二）
、发病率

我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历
年数据 推算，我国每年新发
2
型糖尿病患者
680
万。































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（三）
、
糖尿病患者的就诊情况

按照就诊率
60%
推算，
全国范
围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为
2000< br>余万人。
目前，
2
型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适
宜技 术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。随着疾病筛查水平
提高，未来所有未出现严重并发症的
2
型糖尿病患者均可以下沉
基层医疗机构进行管理。

二、糖尿病定义及分型

（一）
、
糖尿病是一组由多病因引起的以慢 性高血糖为特征的
代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。长
期碳水化合物 以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导
致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病 变、功能
减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖
尿病酮症酸中毒、高血 糖高渗状态。

（二）、糖尿病的分型

我国目前采用
WHO(19 99
年
)
的糖尿病
病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病 共分
4
大类，见表
1
。

表
1
糖尿病因学分类
(WHO
，
1999
年
)
1.1
型糖尿病

2.2
型糖尿病

3.
特殊类型糖尿病

4.
妊娠糖尿病
































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三、糖尿病的筛查、诊断与评估

(
一
)
、糖尿病的筛查

在早期轻度高血糖时，通常无临床 自觉症状，重度高血糖的
典型表现为三多一少，即多饮、多食、多尿、消瘦或体重减轻。
对成年 人的糖尿病高危人群，宜尽早开始进行糖尿病筛查。对于
除年龄外无其他糠尿病危险因素的人群，宜在年 龄≥
40
岁时开始
筛查。首次筛查正常者，宜至少每
3
年筛查一次。
65
岁及以上老
年人每年
1
次。

空腹血糖筛查是 简便易行的糠尿病筛查方法，宜作为常规的
筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行口服 葡
萄糖耐量试验（
Oral Glucose Tolerance Test, OGTT< br>）
，测定空
腹血糖（
FBG
）和糖负荷后
2h
血糖< br>(2hPG)
。

(
二
)
、高危人群筛查

1
、
成年人
（
>18
岁）
高危人群定义：
有糖调节受损史、
年龄
>45
岁、超重或肥胖
(BMI >24 kg／
m
)
、
2
型糖尿病患者的一级亲属、
高危种族、有巨 大儿
(
出生体重
>4 kg)
生产史、妊娠糖尿病病史、

高血压或正在接受降压治疗、血脂异常或正在接受调脂治疗、心
脑血管疾病患者、
有一过性糖皮 质激素诱发糖尿病病史者、
BMI>24
kg
／
m
的多囊卵巢综合 征患者、严重精神病和
(
或
)
长期接受抗抑
郁症药物治疗的患者、静 坐生活方式者。

2
、儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义：在儿童和青少年
（≤
18
岁）中，超重（
BMI>
相应年龄、性别的第
85
百分位）或肥






























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2
2
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胖（
BMI>
相应年龄、性别的第
9 5
百分位）且合并下列任何一个危
险因素者：

①

一级或二级亲属中有
2
型糖尿病家族史；

②存在与胰岛素抵抗相关 的临床状态（如黑棘皮症、高血压、
血脂异常和多囊卵巢综合症等）
；

③

母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病；

3
、 肥胖定义：身体质量指数（
BMI
）是常用的衡量人体胖瘦
的
指
标< br>，

BMI=
体重／身
高
(kg
／
m
)
，
BMI>24kg
／
m
即
为
超
重，
>28kg
／
m
为肥胖。

4
、筛查方法和频率： 对高危人群进行筛查，方法推荐采用口
服葡萄糖耐量试验
OGTT(
同时检查
FPG
和
2
hPG)
。如检测
OGTT
有
困难，

可筛查FPG
。
但是仅筛查
FPG
，
会有漏诊的可能性。
如果
OGTT
结果正常，
3
年后应重复检查。

糖尿病风险评 分（评分表如下）超过
25
分者，建议到有条件
检测的医院行口服葡萄糖耐量试验，确 定是否有糖尿病。

表
2
糖尿病风险评分表

评分指标

年龄（岁）

20-24
25-34
35-39
0
4
8
分值

2
2
2
2






























word
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学习指导

40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-74
身体质量指数（
kg/m
)
<22
22-23.9
24-29.9
≥
30
腰围（
cm
）

男性
<75
，女性
<70
2
11
12
13
15
16
18
0
1
3
5
0
男性
75-79.9
，
女性
70-74.9
3
男性
80-84.9
，
女性
75-79.9
5
男性
85-89.9
，
女性
80-84.9
7
男性
90-94.9
，
女性
85-89.9
8
男性≥
95
，女性≥
90
收缩压（
mmHg
）

<110
110-119
0
1
10






























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学习指导

120-129
130-139
140-149
150-159
≥
160
3
6
7
8
10
糖尿病家族史（父母、同胞、子女）

无

有

性别

女性

男性

（三）
、糖尿病的诊断

糖尿病的临床诊断应依据静 脉血浆血糖而不是毛细血管血的
血糖检测结果。若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆
葡萄糖水平值。

目前，我国采用
WHO(1999
年
)
糖 尿病诊断标准、糖代谢状态分
类标准
(
表
3
、
4)
和糖尿病的分型体系。
空腹血糖
（
Fasting
Plasma
Glucose,FPG
）
或
75g
餐后
2
小时血糖
（
2hour
Plasma
Glucose,2hPG
）
值可 以单独用于流行病学调查或人群筛查。理想的调查是同时检
查
FPG
及
OGT T
后
2hPG
值
。
空
腹
血
糖
受< br>损
(Impaired
Fasting
Glucose,IFG)
和糖耐量减低
(Impaired Glucose Tolerance, IGT)
0
2
0
6






























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学习指导

是正常血糖状态与糖尿病之间的一种中间代谢状态。
IFG
定义为
FPG
升高 ，即
FPG
在
6.1-7.0mmol
／
L
之间同时
2hPG<7.8mmol/L
。
IGT
则
定
义
为
2hPG
升
高
，
2hPG
在
7.8-11.1mmol< br>／
L
之
间
，
同
时
FPG<7.0mmol< br>／
L
。

建议已达到
IFG
的人群，应行
O GTT
检查，以增
加糖尿病的诊断率。有条件的医疗机构可开展
HbA1c
检 查，鉴于
HbA1c
检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，故
2013< br>版《中国
2
型糖尿病指南》不推荐在我国采用
HbA1c
诊断糖尿病，
但可做为糖尿病诊断的参考和血糖控制的检测指标。

表
3
糖代谢状态分类
(WHO
，
1999
年
)
糖代谢分类

静脉血浆葡萄糖（
mmol
／
L
）

空腹血糖

（
FPG
）

糖负荷后
2
小时血糖
(2hPG)
正常血糖
(NGR)
<6.1
<7.8
<7.8
7.8-11.1
≥
11.1
空腹血糖受损
（
IFG
）

6.1-7.0
糖耐量减低（
IGT
）

<7.0
糖尿病（
DM
）

≥
7.0
注
：
IFG
和
IGT
统
称
为
糖
调
节
受
损
(Impaired
Glucose
Regulation,IGR
，即糖尿病前期
)
表
4
糖尿病的诊断标准

诊断标准

糖尿病症状
(
高血 糖所导致的多饮、
静脉血浆葡萄糖（
mmol
／
L
）

≥
11.1






























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多食、

多尿、
体重下降、
皮肤瘙痒、

视力模糊等

急性代谢紊乱表现
)
加
①随机血糖

或

②空腹血糖
(FPG)
或

③葡萄糖负荷后
2 h
血糖
(2 hPG)
≥
7.0
≥
11.1
注：空腹状态指至少禁食
8 h
；随机血糖指不考虑上次用餐时间，
一天中任 意时间的血糖，
不能用来诊断空腹血糖受损
(IFG)
或糖耐
量异常
(IGT)
。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血
糖增高，若没有明确的高血糖病 史，须在应激消除后复查，以确
定糖代谢状态。无糖尿病症状者，需改日重复检查。

（四）、糖尿病的评估

1
、体格检查：身高、体重、计算
BMI< br>、腰围、血压和足背动
脉搏动，可在基层医疗机构进行。

2
、化验检 查：空腹血糖、餐后血糖、
HbA1c
、甘油三酯、总
胆固醇、
HDL-C< br>、
LDL-C
、尿常规、肝功能、肾功能、口服葡萄糖
耐量试验
(OG TT)
、
HbAlc
。
1
型糖尿病、血脂异常和育龄妇女应测
定血清
TSH
，
部分项目可在基层医疗机构进行，
若无条件可转至上
级医院进行。

3
、特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变、大血管病变相
关检查。若条件允许，应检测尿白蛋白
/
尿肌酐比。部分项目可在
基层医疗机构检测 （有检测条件并按规定参加质控）
。若无条件可
转至上级医院进行。































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四、糖尿病的治疗

（一）
、糖尿病的控制目标

对已经诊 断为糖尿病的患者，有
一个总的综合控制目标，包括多方面的内容，应针对糖尿病患者
采用科学 、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、
降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治 疗措施。中国
2
型糖尿病的一般控制目标见表
5
。

表
5
中国糖尿病的控制目标

检测指标

血糖（
mmol/L
）

空腹

非空腹

HbA1c(%)
血压（
mmHg
）

TC(mmol/L)
HDL-C (mmol/L)
女性

男性

TG(mmol/L)
LDL-C
未合并冠心病

目标值

4.4-7.0
＜
10.0
＜
7.0
＜
140/80
＜
4.5
＞
1.3
＞
1.0
＜
1.7
＜
2.6
＜
1.8
＜
24.0
＜
2.5 (22.0 mg/g)
＜
3.5 (31.0 mg/g)
(mmol/L)
合并冠心病

身体质量指数
(BMI
，
kg/m
)
尿白蛋白
/
肌酐比值
(mg/mmol)
男

性

女

性

2






























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尿白蛋白排泄率μ
g/min(30.0 mg/d)
＜
20
主动有氧运动
(
分钟
/
周
)
≥
150
（二）
、糖尿病的治疗策略

根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者 使用药物。
个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉效优为主要原则，
结合社区的实际情 况，充分考虑治疗方案对患者的便利性及可操
作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性 。具
体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国
2
型
糖尿病治 疗指南（
2013
年版）
》
。

1
型糖尿病由于胰 岛素的绝对缺乏，
除生活方式干预之外，
同
时治疗上必须采用一日多次的胰岛素治疗， 通常可以使用
3
次短
效胰岛素或者速效胰岛素类似物联合基础胰岛素。
2型糖尿病是一
种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控
制高血糖的治 疗强度也应随之加强，常需要多种治疗手段间的联
合治疗。生活方式干预是
2
型糖尿病 的基础治疗措施，应该贯穿
于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，
应开 始药物治疗。
2
型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。
如
果没有禁忌证， 二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不
适合二甲双胍治疗者可选择α
-
糖苷酶 抑制剂或胰岛素促分泌剂。
如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，
则可加用α
-< br>糖苷酶抑
制剂、胰岛素促分泌剂、二肽基肽酶
-4
（
DPP-4
）抑制剂或噻唑烷
二酮（二线治疗）
。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合






























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治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治
疗（每日
1
次基础胰岛 素或每日
1-2
次预混胰岛素）或采用
3
种
口服药间的联合治疗。胰 高血糖素样肽
-1
（
GLP-1
）受体激动剂可
用于三线治疗。如基 础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控
制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基 础
胰岛素加餐时胰岛素或每日
3
次预混胰岛素类似物）
。
采用预混胰
岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。

1
、单药治疗

(1)
、二甲双胍：二甲双胍是
2
型糖尿病患者的一线治疗用药，
如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿全程治疗。二甲双
胍的主要不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减
少不良反应的有效方法。双胍类药物罕见 的严重不良反应是诱发
乳酸性酸中毒。双胍类药物禁用于肾功能不全
[
血清肌酐水平男
性
>1.5 mg/dl(133
μ
mol
／
L)
，女性
>1.4 mg
／
dl(124
μ
mol
／
L)
或
肾小球 滤过率
(GFR)<45 ml
／
min
、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在使用碘化造影剂进行造影检查时，应停
用二甲双胍
48
小 时。

(2)
、磺脲类：磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特
别是在 老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体
重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列 喹酮。患者依从
性差时，建议每天只需服用
1
次的磺脲类药物。

(3)
、格列奈类：餐时血糖调节剂。可在餐前即刻服用。格列






























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奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险
和程度较磺脲类药物轻。此类药物在肾损 害患者无需调整剂量。

(4)
、α一糖苷酶抑制剂：不增加体重，并且有使体重下降 的
趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类
(TZDs)
或胰岛素等联
用。 常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气多等。服药时从小
剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方 法。单独服用本类
药物通常不会发生低血糖，如果出现低血糖，治疗时需口服葡萄
糖。

(5)
、二肽基肽酶
4
抑制剂
(DPP-4
抑制剂
)
：单独使用不增加低
血糖发生的风险，也不增加体重。

(6)
、 噻唑烷二酮类
(TZDs)
：体重增加和水肿是
TZDs
的常见不
良 反应，
这种不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。
TZDs
的使用还与骨折和 心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭（纽约心
脏学会心功能分级Ⅲ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超 过正
常上限
2.5
倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药
物。< br>
2
、两种口服药物联合治疗

联合原则：同一类药的不同药物之间应 避免同时应用；不同
作用机制的药物可以两种联用，如需要也可
2-3
种联用。

3
、胰岛素治疗

胰岛素作为控制高血糖的重要手段，根据来源和化学结 构的
不同，
可分为动物胰岛素
(
第
l
代胰岛素
)< br>、
人胰岛素
(
第
2
代胰岛素
)






























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和胰岛素类似物
(
第
3
代胰岛素
)
；根据作用特点的差异， 又可分为
速效胰岛素、常规
(
短效
)
胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛 素
(
包括
长效胰岛素类似物
)
和预混胰岛素
(
包括 预混胰岛素类似物
)
。
推荐
采用人胰岛素；费用许可时，可用胰岛素类似物。 动物胰岛素常
用于糖尿病酮症等需静脉滴注胰岛素时。

表
6
我国常用的降糖药物

化学名

英文名

每
片
(
支
)
剂
剂量范围

作
用
时
半衰期

量
(mg)
格列本脲

格列吡嗪

glibenclamide
2.5
glipizide
5
5
(mg/d)
间
(h)
(h)
10-16
2-4
2.5-15.0
16-24
2.5-30.0
8-12
格
列
吡
嗪
glipizide-XL
控释片

5.0-20.0
6-12(
最
2-5(
末次
大
血
药
血药后
)
浓度
)
格列齐特

gliclazide
80
80-320
30-120
10-20

6-12
12-20
格
列
齐
特
gliclazide-MR
30
缓释片

格列喹酮

格列美脲

gliquidone
glimepiride
30
1
，
2
1(0.25mg)
30-180
8
1.5
5

1.0-8.0
24
5-30(1.2

5-7.5mg
）

消渴丸
（含
Xiaoke Pill
格列本脲）

二甲双胍

metformin
250
、
500
、
850
500-2000
5-6
1.5-1.8






























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二
甲
双
胍
metformin-XR
缓释片

阿卡波糖

acarbose
500
500-2000
8
6.2
50
，
100
0.2
100-300

0.2-0.9



伏
格
列
波
voglibose
糖

米格列醇

瑞格列奈

那格列奈

miglitol
repaglinide
nateglinide
50
0.5
、
1
、
2
120
10
100
－
300

1-16
4-6

1

1.2
120-360
1.3
30-60
0.23-0.
28(
峰
浓
度时间
)
米
格
列
奈
mitiglinide
钙片

calcium
罗格列酮

rosiglitazone
4
4-8



3-4

罗格列酮
+
rosiglitazone/
2/500
二甲双胍

吡格列酮

metformin
pioglitazone
15
15-45
2(
达
峰
3-7
时间
)
西格列汀

sitagliptin
100
100

24

12.4

西格列汀
+
sitagliptin/me
50/500
二甲双胍

沙格列汀

维格列汀

tformin
saxagliptin
vildagliptin
50/1000
5
50
5
100
24
24
2.5
2






























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学习指导

利格列汀

linagliptin
5
5
1.5
（
达
12
峰时间）

阿格列汀

alogliptin
25

25
1-2
（
达
21
峰时间）

艾塞那肽

exenatide
0.3/1.2ml,
0.6/2.4ml
0.01-0.0
10
2
0.6-1.8
24
2.4
利拉鲁肽

liraglutide
18mg/3ml
13
注意事项：以上药物中，二甲双胍（片剂、胶囊）
、格列本脲（片
剂）
、格列吡嗪（片剂）
、格列美脲（片剂）
、阿卡波糖（片剂、胶
囊）为《国家 基本医药目录》
（
2012
年版）中的药品；也是《安徽
省公立医疗机构基本 用药目录》
（
2014
年版）
中的药品。
以上药物
均可在各 级医院使用，但是格列本脲、消渴丸使用时须注意低血
糖事件发生；二甲双胍使用时须注意肝肾功能；罗 格列酮使用时
须注意心功能；列汀类和利拉鲁肽、艾塞那肽相对用药安全，但
是价格比较昂贵。


胰岛素制剂

表
7
常用胰岛素及其作用特点

起效时间

(min)
峰值时间
（
h
）

作用持续时间
（
h
）

2-4
1-2
5-8
4-6
短效胰岛素
(RI)
速效胰岛素类似物

（门冬胰岛素）

15-60
10-15






























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