2019精选医学直肠癌新辅助放化疗.doc

2021年2月18日发(作者：偏瘫治疗)

直肠癌新辅助放化疗

一、背景

尽管外科手术一直以来都是治疗直肠癌的主要手段，
但单纯的手术治疗效果不尽人意。
随着研究的不断深入，
直肠癌的治疗在世界范围内上取得了显著进展。
根治性切除手术的基础上
辅以放化疗，
特别是随着新辅助疗法的引入，
直肠癌治疗在降低肿瘤局部复发率、提高保肛
率、延长患者的生存时间等方面均取得了明显进步。早在十余年前，就有大量研究证实，手
术后联合应用放疗及以氟尿嘧啶（
5- FU
）为基础的化疗可提高局部进展期直肠癌 患者的肿
瘤局部控制率及总生存时间
[1- 2]
。这一疗法一度成为国际公认的
UICC- II
及
III
期直肠癌
的标准疗法。但治疗存在较强的毒副反应，患者的依从性差。
近年来，
术前的 辅助放化疗越
来越多地应用于直肠癌治疗中，并取得了显著疗效，这种治疗模式即所谓的新辅助治疗（
neoadjuvant therapy
）
。

二、新辅助放疗（
neoadjuvant radiotherapy
）

已有多项研究显示，与术后放疗相比，术前放疗可更有效地降低直肠癌术后的局部复发率，
具有 诸多优点：①可实现术前的肿瘤“降期”
、
“降体积”
，部分肿瘤可达到病理学完全缓 解
（
pathologic complete response,pCR
）
，从而提高根治性切除率
[3]
。②提高低位直肠癌的
保肛率，
这也是术前 放疗在直肠癌治疗中的一项重要优势。
研究显示，
新辅助放疗后低位直
肠癌的保肛率可 由
40%
左右提高到约
60%
[4]
。目前普遍的认识是，结合新辅 助放疗，直肠癌在
男性距肛缘
5~6
cm
，女性距肛缘
4~5 < br>cm
的情况下，可安全行保肛手术。③减少术后原发肿瘤
的局部复发率。
肿瘤细 胞在放疗后出现坏死、
纤维化等改变，
可降低手术中因牵拉、挤压而
导致肿瘤细胞脱落 的机会；
同时，
放疗可降低肿瘤细胞的增殖活性，
减少脱落肿瘤细胞种植、
存 活的机会；
新辅助放疗后，
肿瘤的切缘阳性率亦明显下降。
上述因素均使局部复发率得 到
有效控制。
1997
年的瑞典直癌研究显示，术前短程放疗后肿瘤的
5
年局部复发率由
27
％降
至
11%
[5]
。近期荷 兰的一项著名研究显示，尽管采用标准的全直肠系膜切除（
total
mesorectal excision, TME
）术式已能将直肠癌术后的
5
年局部复发率降至
12%
，而在应用
新辅助放疗后，
TME
术后的局部复发率进一步下降至
6%
[6]
。④避免术后放疗的诸多缺点。首
先，术后肿瘤被纤维化瘢痕包裹，处于相对乏氧的状态，
放射敏感性下降，
而术前放疗则不< br>存在这一问题。
其次，手术后部分小肠降入盆腔并发生粘连、
固定，放疗过程中受到反复 照
射而引起损伤，
而手术前小肠并未进入盆腔，
且有良好的活动性，
不易受到 放疗的损伤。此
外，术前放疗不存在吻合口的放射损伤问题。
有研究显示，患者对术前放疗耐受 性良好，其
急、慢性毒性反应均小于术后放疗
[7,8]
。新辅助放疗的模式，目前主 要包括两种：①长程方
案
（五周方案）
：
为传统的辅助放疗方案，
通 常总剂量为
45~50.4
Gy
，
分
25~28
等份，
即
45
Gy/25
f
或
50.4
Gy/28
f
。
5
周左右放疗完成，约
6
周 后行手术。研究证实，这一方案可有效实现
肿瘤降期，提高局部控制率、保肛率和长期生存率。然而，长 程放疗使手术延后
2
个多

月，对于肿瘤放疗敏感性差的患者来说，
放疗收效不大，
却一定程度上延误了手术时机。②
短程强化放疗
（七日方案）
：
由
1987~1990
年的一项瑞典直肠癌研究
[5]
提出，
总剂量为
25
Gy
，
分
5
等份，一周完成，第二周行手术。结果显示，该方案可 显著降低局部复发率，提高长期
生存率。短程强化放疗方法简便，不明显延迟手术，患者依从性好，但却 合并较高的神经放
射性损伤及手术并发症（包括术中出血、会阴部切口愈合不良、吻合口
漏等）的风险。此外，由于放疗后很快手术，肿瘤难以充分萎缩，切缘阳性率并无降低，对
提高保肛 率作用不大
[9]
。因此，术前
MRI
等检查提示切缘阳性风险高的患者，宜选用长程的
术前放疗方案。

三、新辅助放化疗（
neoadjuvant radiochemotherapy
）

尽管术前放疗有明显的肿瘤降期、
提高保肛率及降低局部复发率的作用，
但对控制肿瘤的远