最新版NCCN直肠癌指南解读

2021年2月18日发(作者：月经期间上火怎么办)
2009
版
NCCN
直肠癌指南解读


直肠癌的 外科治疗仍然是治疗的最主要手段，
也是决定性手段，
无论怎样强调也不过分，
但如果 仅仅强调手术而没有合理地结合放化疗，将不能最大限度提高治疗效果。

美国
NCC N
临床实践指南是目前国际比较通用的肿瘤诊疗指南。
自
2007
年介绍至中 国
以来，
对中国的结直肠癌规范性治疗水平的提高有很大帮助。
本文将结合结直肠癌的 治疗现
状和热点对
2009
版《
NCCN
直肠癌临床实践指南（中国 版）
》
（以下简称为《指南》
）进行解
读，希望为广大医疗工作者的临床工作 提供一定的参考。

在此之前，
我们需要厘清一个概念：
NCCN
直 肠癌治疗指南的适应范围不同于我们常规
认为的
15cm
远端大肠，而是指硬管直肠镜 测定的距肛
12cm
的大肠。这非常重要，因为距
肛
12 cm
以上直肠的解剖学特点、复发转移的规律、治疗方式的选择与结肠是不同的。


解读
1
术前分期很重要

制定直肠癌治疗方案的基础是术前分期 。
直肠癌的术前分期远较结肠癌重要，
这主要是
因为直肠癌治疗中辅助放化疗价值已获 得了明确证据，
成为部分直肠癌治疗的金标准，
如果
没有术前分期就无法确定新辅助治 疗。另外，直肠癌必须有准确的
T
分期来确定是否适合
局部切除。
目前国内直 肠癌的术前分期仅在较大的医院或专科医院进行，
多数医院尚未能常
规开展，需要大力推广术前 分期以提高治疗的规范度。

直肠癌术前分期的主要方法有超声内镜和直肠
MRI两种，
二者的敏感度和特异性近似，
特别是直肠
MRI
检测可以确定全系 膜切除的满意度，具有较好的直观性，受到多数临床外
科医生的青睐。
值得注意的是
,
直肠癌分期的
MRI
检查不同于一般的
MRI
检查，
需要掌 握专
门技术。超声内镜分期对肿瘤的
T1
、
T2
的分期更准确，因此 更适用于较早期的、可能局部
切除的病变。


解读
2
病理报告强调三点

1
、要求常规检查淋巴结数＞
12
枚

直肠癌的病理检查除 了常规肿瘤临床病理分期外，淋巴结检测数也倍受关注
,
因为淋巴
结的检测数可以反映 手术切除和清扫的范围以及病理检查的规范度。
尤其对Ⅰ、
Ⅱ期直肠癌
患者，
淋巴结的检测数更为重要，
在是否进行辅助治疗上具有决定性意义。
指南要求常规检
查 淋巴结数超过
12
枚
,
但我国总体淋巴结检测数与要求相差太远，
约
60%
病理报告的淋巴结
检测数小于
12
枚，这将非常不利规范性治 疗。总体来讲，直肠癌淋巴结数少于结肠癌，而
放化疗后的淋巴结数往往更少。


2
、强调报告环周切缘状态

在对肿瘤切缘的报告要求中，
指南除了 对过去所强调的远、
近切缘要求常规报告外，
还
突出强调了环周（放射状）切缘状态报 告的重要性。环周切缘（
CRM
）阳性的定义为切缘
<1 mm
或
<2 mm
。
近年研究显示，
环周切缘与肿瘤局部复发和预后 明显相关，
是最重要的预
后因素之一。目前国内多数病理报告尚未反映
CRM
情况，应对此加强认识和关注。


3
、要求报告反映
TME
满意度情况

全直肠系膜切除（< br>TME
）是直肠癌手术切除的标准，但一直未有标准确定
TME
是否规
范，
2009
版指南特别强调在直肠癌的病理报告中反映
TME
满意度的情况 。


TME
满意度情况在病理上分为
3
级：不完整的TME
切除、近完整的
TME
切除和完整
的
TME
切除 。完整的直肠系膜，表面光滑，环行外缘是光滑的。
TME
满意度情况的准确报
告有助 于指导治疗、判断预后。


解读
3
外科治疗的建议与
“
不
”
建议

1
、保肛取决于肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离

指南要求直肠癌手术的 主刀医生必须亲自进行直肠镜检查并进行超声内镜分期，
了解肿
瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距 离，
这是真正决定能否保肛的可靠依据。
一般来说，
如果肿
瘤下缘至齿状线大 于
3cm
，
多数可以行保肛手术。
国内多用肛指检查肿瘤据肛缘距离，
这种
判断的主观性较大，存在误差相对不可靠。

对直肠癌手术标准，
指南 最强调全系膜切除和环切缘满意度。
研究显示，
规范性全系膜
切除是减少局部复发的最 重要的技术，使切除后局部复发率下降幅度较大。


2
、不建议常规行扩大淋巴结清扫术

虽然以日本为主的研究显示，侧方淋巴 结清扫术有一定的临床价值，但多数研究显示，
扩大的清扫不能改变局部复发和生存。因此，
2 009
版
NCCN
指南建议，除非临床怀疑有侧
方淋巴结转移，不建议常规行 扩大淋巴结清扫术。


3
、局部切除应综合考虑，慎重选择
对于早期（
T1/T2
）低位直肠癌，局部切除可作为根治性手段之一。指南提出局部切除
病例的选择标准：肿瘤占肠周径＜
30%
、肿瘤＜
3 cm
、切缘距肿瘤＞
3 mm
、肿瘤距肛门＜
8
cm
、< br>T1
或
T2
期、无淋巴管血管或神经受侵、中高分化及术前检查无明确的淋巴结 转移等。
但我国专家与美国专家经讨论认为，肿瘤可经肛切除的最大径应为
25
mm
，同时切缘应以
10 mm
为佳。指南同时指出，对
T1
肿瘤的局部切除，仅适用于中高分化、切缘阴性、整块
切除、无血管淋巴管侵犯的情况，反之，亦需进 行扩大切除；对
T2
期肿瘤选择局部切除时
应非常谨慎，因其具有较高的局部复发率。

局部切除可保留患者肛门功能及减少并发症的发生，
但多项研究显示，
局部 切除在切缘
满意度上以及未能切除相关淋巴结方面不能达到标准手术的要求，其生存率较开腹手术低，< br>因此指南推荐在选择局部切除时，应综合考虑后慎重选择。


4
、不提倡临床常规开展腹腔镜手术

对于腹腔镜手术，因为尚未有临床研究 证明其可以达到与开腹手术相似的治疗结果，
2008
版指南明确指出，腹腔镜下直肠癌切除术 只用于临床研究，不提倡临床常规开展。国
内部分医院开展直肠癌腹腔镜手术，
并积累一定经验 ，
但需要开展前瞻性临床研究，
以使经
验得以推广。



解读
4
辅助治疗

“
界限
”
分明


1
、以距肛
12 cm
为界区分辅助治疗方法


直肠癌辅助治疗中最重要的一点是以距肛
12 cm
为界区分治疗，
距肛
12 cm
以上直肠癌
的辅助治疗与结肠癌相同；
而距肛
12 cm
以下直 肠癌的辅助治疗是新辅助放化疗和辅助放化
疗。目前国内多数医院在直肠癌的辅助治疗方面与
N CCN
指南要求有较大不同，需要充分
加以认识。