胆管癌最有效的治疗方法,得了胆管癌该怎么办

2021年2月18日发(作者：广州癫痫病协同医院)














/









胆管癌最有效的治疗方法，得了胆管癌该怎么办

胆管癌最有效的西医治疗方法


一、西医


手术治疗：
胆管癌切除的手术方式一般根据肿瘤所在的部位及分型不同而采取
相应术式。根据
Bismuth-Corlette
临床分型，对Ⅰ型肿瘤可采取肿瘤及肝外胆
管切除
(
包括低位切断胆总管、切除胆囊、清除肝门部淋巴结);Ⅱ型行肿瘤切除
加尾叶切除 ，为了便于显露可切除肝方叶，其余范围同Ⅰ型;Ⅲa
型应在上述基
础上同时切除右半肝，Ⅲb
型同时切除左半肝;Ⅳ型肿瘤侵犯范围广，切除难度
大，可考虑全肝切除及肝移植术。尾状叶位 于第一肝门后，其肝管短、距肝门胆
管汇合部近，
左右
2
支尾状叶肝管分别汇 入左右肝管或左肝管和左后肝管。
肝门
部胆管癌的远处转移发生较晚，
但沿胆管及胆管 周围组织浸润扩散十分常见。
侵
犯汇合部肝管以上的胆管癌均有可能侵犯尾叶肝管和肝组织，< br>有一组报道占
97%
。
因而，
尾状叶切除应当是肝门区胆管癌根治性切 除的主要内容。
胆管癌细胞既可
直接浸润，也可通过血管、淋巴管，或通过神经周围间隙，转移 至肝内外胆管及
肝十二指肠韧带结缔组织内，
因此，
手术切除胆管癌时仔细解剖、切除肝门区神
经纤维、
神经丛，
有时甚至包括右侧腹腔神经节，
应当是胆 管癌根治性切除的基
本要求之一。
同时，
尽可能彻底地将肝十二指肠韧带内结缔组织连 同脂肪淋巴组
织一并清除，实现肝门区血管的“骨骼化”
。近年肝门部胆管癌的手术切除率有< br>明显提高，切除率已由过去的
10%
提高到
50%
左右。


①切口：
多采用右肋缘下斜切口或上腹部屋顶样切口，
可获得较好的暴露。

微
信：
39
健康百科（微信号：
jibingbaike39
）
，可了解该疾病更多治疗方法，发
病原因，护理知识。


② 探查：切断肝圆韧带，系统探查腹腔，确定病变范围。如有腹膜种植转移或
广泛转移，
根治性手 术已不可能，
不应勉强。
必要时对可疑病变取活检行组织冰
冻切片病理检查。
肝门部肿瘤的探查可向上拉开肝方叶，
分开肝门板，
进入肝门
横沟并向两侧分离，一般可以发现在横沟深部的硬结，
较固定，
常向肝内方向延
伸，
此时应注 意检查左右肝管的受累情况。
继而，
术者用左手食指或中指伸入小
网膜孔，
拇 指在肝十二指肠韧带前，
触摸肝外胆管的全程、
肝动脉、
门静脉主干，
了解肿 瘤侵犯血管的情况。
可结合术中超声、
术中造影等，
并与术前影像学检查
资料 进行对比，
进一步掌握肿瘤分瘤分型和分期。
根据探查结果，
调整或改变术
前 拟定的手术方式。


③Ⅰ型胆管癌的切除：决定行肿瘤切除后，首先解剖肝十二指 肠韧带内组织。
贴十二指肠上部剪开肝十二指肠韧带前面的腹膜，
分离出位于右前方的肝外胆管 ，
继而解剖分离肝固有动脉及其分支，再解剖分离位于后方的门静脉干。
3
种管道分离后均用细硅胶管牵开。然后解剖
Calot
三角，切断、结扎胆囊动脉，将胆囊
从胆囊床上分离下来，胆囊管暂时可不予切断。


在十二指肠上缘或更低部位切 断胆总管，远端结扎
;
以近端胆总管作为牵引，
向上将胆总管及肝十二指肠韧带内的淋 巴、
脂肪、
神经、
纤维组织整块从门静脉
和肝动脉上分离，直至肝门部肿瘤上 方。此时肝十二指肠韧带内已达到“骨骼














/









化”。
有时需将左、
右肝管的汇合部显露并与其后方的门静脉分叉部分开。
然后
在距肿瘤上 缘约
1.0cm
处切断近端胆管。
去除标本，
送病理检验。
如胆管上 端切
缘有癌残留，应扩大切除范围。切缘无癌残留者，如果胆管吻合张力不大，可直
接行胆管对 端吻合
;
但是通常切断的胆总管很靠下方，直接吻合往往困难，以高
位胆管和空肠Roux-en-Y
吻合术为宜。


④Ⅱ型胆管癌的切除：
判断肿瘤能够切除后，
按Ⅰ型肝门部胆管癌的有关步骤
进行，
然后解剖分离肝门板，< br>将胆囊和胆总管向下牵引，
用
S
形拉钩拉开肝方叶
下缘，
切断 肝左内外叶间的肝组织桥，
便可显露肝门横沟的上缘。
如果胆管癌局
限，
不需 行肝叶切除，
则可在肝门的前缘切开肝包膜，
沿包膜向下分离使肝实质
与肝门板分开，
使肝门板降低。
此时左右肝管汇合部及左右肝管已经暴露。
如汇
合部胆管或左 右肝管显露不满意，可在切除胆管肿瘤之前先切除部分肝方叶
(
图
3)
。

尾状叶切除量的多少和切除部位视肿瘤的浸润范围而定，多数强调完整切除。
常规于第一肝门和下腔静脉的肝上下段预置阻断带，
以防门静脉和腔静脉凶猛出
血。尾叶切除 有左、中、右
3
种途径，左侧
(
小网膜
)
径路是充分离断肝 胃韧带，
把肝脏向右翻转，显露下腔静脉左缘
;
右侧径路是充分游离右半肝，向左翻转 ，
全程显露肝后下腔静脉
;
中央径路是经肝正中裂切开肝实质，直达肝门，然后结合左右径路完整切除肝尾叶。
应充分游离肝脏，
把右半肝及尾叶向左翻起，
在尾< br>叶和下腔静脉之间分离疏松结缔组织，
可见数目不定的肝短静脉，
靠近下腔静脉
端先予以钳夹或带线结扎，
随后断离。
少数病人的肝短静脉结扎也可从左侧径路
施行。 然后，在第一肝门横沟下缘切开肝被膜，暴露和分离通向尾叶的
Glisson
结构，近端结扎 ，远端烧灼。经中央径路时，在肝短静脉离断之后即可开始将肝
正中裂切开，
从而下达第一肝门 ，
清楚显露左右肝蒂，
此时即能逐一游离和结扎
通向尾叶的
Glisson< br>系统结构。离断尾状叶与肝左右叶的连接处，切除尾叶。


左右肝管分离出 后，
距肿瘤
1.0cm
以上切断。
完成肿瘤切除后，
左右肝管的断< br>端成形，
可将左侧和右侧相邻的肝胆管开口后壁分别缝合，
使之成为较大的开口。
左右肝管分别与空肠行
Roux-en-Y
吻合术，必要时放置内支撑管引流。


⑤Ⅲ型胆管癌的切除：
Ⅲ型胆管癌如果侵犯左右肝管肝内部分的距离短，
不需
行半肝切除时，
手术方式与Ⅱ型相似。
但是大多数的Ⅲ型胆管癌侵犯左右肝管的< br>二级分支，或侵犯肝实质，需要做右半肝(Ⅲa
型
)
或左半肝(Ⅲb
型
)
切除，以保
证根治的彻底性。


Ⅲa
型胆管 癌的处理：
A.
同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法游离胆总管及肝门部胆管
;B.
距肿瘤
1.0cm
以上处切断左肝管
;C.
保留肝动脉左支，在肝右动脉起始部切断 、
结扎
;D.
分离肿瘤与门静脉前壁，
在门静脉右干的起始处结扎、
缝闭并切断
;
保留
门静脉左支
;E.
离断右侧肝周围韧带，充分游离 右肝，分离肝右静脉，并在其根
部结扎
;F.
向内侧翻转右肝显露尾状叶至腔静脉间的 肝短静脉，并分别结扎、切
断
;G.
阻断第一肝门，行规则的右三叶切除术。


Ⅲb
型胆管癌的处理与Ⅲa
型相对应，保留肝动脉和门静脉的右支，在起 始部
结扎、
切断肝左动脉和门静脉左干，
在靠近肝左静脉和肝中静脉共干处结扎、切
断，游离左半肝，尾叶切除由左侧径路，将肝脏向右侧翻转，结扎、切断肝短静














/









脉各支。然后阻断第一肝门行左半肝切除术
(
图
4)
。


半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，
可将其与空肠吻合。
有时余下 半肝
之一级肝管也已切除，
肝断面上可能有数个小胆管开口，
可以成形后与空肠吻合。
无法成形者，
可在两个小胆管之间将肝实质刮除一部分，
使两管口沟通成为一个
凹槽，然后与空肠吻合
;
如果开口较多，难以沟通，而开口又较小，不能一一吻
合时 ，
则可在其四周刮去部分肝组织，
成为一个含有多个肝管开口的凹陷区，
周
边 与空肠行肝肠吻合。


⑥Ⅳ型胆管癌的姑息性切除：
根据肿瘤切除时切缘 有无癌细胞残留可将手术方
式分为：
R0
切除——切缘无癌细胞，
R1
切除——切缘镜下可见癌细胞，
R2
切除
——切缘肉眼见有癌组织。对恶性肿瘤的手 术切除应当追求
R0
，但是Ⅳ型肝门
部胆管癌的广泛浸润使
R0
切除 变得不现实，
以往对此类病人常常只用引流手术。
目前观点认为，
即使不能达到根治性 切除，
采用姑息性切除的生存率仍然显著高
于单纯引流手术。因此，只要有切除的可能，就应该 争取姑息性切除肿瘤。如果
连胆道引流都不能完成，
则不应该再作切除手术。
采取姑息 性切除时，
往往附加
肝方叶切除或第Ⅳ肝段切除术，左右肝断面上的胆管能与空肠吻合则行Roux-en-Y
吻合。
如不能吻合或仅为
R2
切除，
应该在 肝内胆管插管进行外引流，
或将插管的另一端置入空肠而转为胆管空肠间“搭桥”式内引流，
但 要特别注意
胆道逆行感染的防治问题。


⑦相邻血管受累的处理：
肝门部胆管癌有时浸润生长至胆管外，
可侵犯其后方
的肝动脉和门静脉主干。若肿瘤很大、转 移又广，应放弃切除手术
;
若是病变不
属于特别晚期，
仅是侵犯部分肝动脉和
(
或
)
门静脉，
血管暴露又比较容易，
可以
行包括 血管部分切除在内的肿瘤切除。


如胆管癌侵犯肝固有动脉，
可以切除一 段动脉，
将肝总动脉、
肝固有动脉充分
游离，
常能行断端吻合。
如侵 犯肝左动脉或肝右动脉，
需行肝叶切除时自然要切
除病变肝叶的供血动脉
;
不 行肝叶切除时，
一般说来，
肝左动脉或肝右动脉切断，
只要能维持门静脉通畅，
不会引起肝的坏死，
除非病人有重度黄疸、
肝功能失代
偿。如胆管癌侵犯门静脉主干 ，范围较小时，可先将其无癌侵犯处充分游离，用
无损伤血管钳控制与癌肿粘连处的门静脉上下端，将癌肿连同小部分门静脉壁切
除，
用
5-0
无损伤缝合线修补门静脉。< br>如果门静脉受侵必须切除一段，
应尽量采
用对端吻合，成功率高
;
如切 除门静脉长度超过
2cm
，应使用去掉静脉瓣的髂外
静脉或
Gore Tex
人造血管搭桥吻合。这种方法因为吻合两侧门静脉的压力差较
小，闭塞发生率较高，应尽量避免 。


⑧肝门部胆管癌的肝移植：
肝门部胆管癌的肝移植必须严格选择病例 ，
因为肝
移植后癌复发率相对较高，可达
20%
～
80%
。


影响肝移植后胆管癌复发的因素有：

A.
周围 淋巴结转移状况：肝周围淋巴结有癌浸润的受体仅生存
7.25
个月，而
无浸润者为< br>35
个月
;
B.
肿瘤分期：
UICC
分期Ⅲ、 Ⅳ期者移植后无
1
例生存达
3
年，而Ⅰ、Ⅱ期病
人移植后约半数人生 存
5
年以上
;














/









C.血管侵犯情况：有血管侵犯组和无血管侵犯组肝移植平均生存时间分别为
18
个月和
41
个月。因此，只有在下列情况下胆管癌才考虑行肝移植治疗：

a.
剖腹探查肯定是
UICCⅡ期
;
b.
术中由于肿瘤浸润， 不能完成
R0
切除只能做
R1
或
R2
切除者
;
c.
肝内局灶性复发者。
肝移植术后，
病人还必须采用放射治疗才能取得 一定的
疗效。


⑨肝门部胆管癌的内引流手术：
对无法切除的胆 管癌，
内引流手术是首选的方
案，
可在一定时期内改善患者的全身情况，
提高 生活质量。
适用于肝内胆管扩张
明显，无急性感染，而且欲引流的肝叶有功能。根据分型不同手 术方式也不同。

A.
左侧肝内胆管空肠吻合术：适用于
Bismuth Ⅲ型和少数Ⅳ型病变。经典的手
术是
Longmire
手术，但需要切除肝左外叶，手 术创伤大而不适用于肝管分叉部
的梗阻。
目前常采用的方法是圆韧带径路第Ⅲ段肝管空肠吻合术 。
此段胆管位于
圆韧带和镰状韧带左旁，
在门静脉左支的前上方，
在肝前缘、
脏面切开肝包膜后
逐渐分开肝组织应先遇到该段肝管，
操作容易。
可沿胆管纵 轴切开
0.5
～
1.0cm
，
然后与空肠做
Roux-en -Y
吻合。此方法创伤小，简便、安全，当肝左叶有一定的
代偿时引流效果较好，
缺点 是不能引流整个肝脏。
为达到同时引流右肝叶的目的，
可加
U
形管引流，用探子从第Ⅲ段肝管切开处置入，
通过汇合部狭窄段进入右肝
管梗阻近端，
然后引 入一根硅胶
U
管，
右肝管的胆汁通过
U
管侧孔进入左肝管再
经吻合口进入肠道。

B.
右侧肝内胆管空肠吻合术：
右侧肝内胆管不像 左侧的走向部位那样恒定，
寻
找相对困难。最常用的方法是经胆囊床的肝右前叶胆管下段支的切 开，与胆囊
-
十二指肠吻合，
或与空肠行
Roux-en-Y
吻合。
根据肝门部的解剖，
此段的胆管在
胆囊床处只有
1
～
2cm
的深度，当肝内胆管扩张时，很容易在此处切开找到，并
扩大切口以供吻合。
手术时先 游离胆囊，
注意保存血供，
随后胆囊也可作为一间
置物，将胆囊与右肝内胆管吻合后， 再与十二指肠吻合或与空肠行
Roux-en-Y
吻合，这样使操作变得更容易。

C.
双侧胆管空肠吻合：
对Ⅲa
或Ⅲb
型以及Ⅵ型胆管癌，半肝引流是不充分的。
理论上引流半肝可维持必要的肝功能，
但是实际上半肝引流从缓解黄 疸、
改善营
养和提高生活质量都是不够的。因此，除Ⅰ、Ⅱ型胆管癌外，其他类型的如果可能均应作双侧胆管空肠吻合术，暴露和吻合的方法同上述。

2
、
中下段胆管癌的外科治疗

位于中段的胆管癌，
如果肿瘤比较局 限，
可采取
肿瘤所在的胆总管部分切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫和肝总管空肠
Ro ux-en-Y
吻合术
;
下段胆管癌一般需行胰头十二指肠切除术
(Whip ple
手术
)
。
影
响手术效果的关键是能否使肝十二指肠韧带内达到 “骨骼化”清扫。
然而，
有些
学者认为，
中段和下段胆管癌的恶性程度较高，
发展迅速，
容易转移至胰腺后和
腹腔动脉周围淋巴结，
根治性切除应包括胆囊 、
胆总管、
胰头部和十二指肠的广
泛切除，
加上肝十二指肠韧带内的彻底清扫 。
对此问题应该根据“个体化”的原
则，针对不同的病人而做出相应的处理，不能一概而论。手 术前准备及切口、探
查等与肝门部胆管癌相同。
(1)
中段胆管癌的切除：对于早期、 局限和高分化的
肿瘤，
特别是向管腔内生长的乳头状腺癌，
可以行胆总管切除加肝十二 指肠韧带