儿肠套叠的诊断与治疗

2021年2月17日发(作者：乳环是什么)
儿肠套叠的诊断与治疗

首都儿科研究所

马继东



一、概述


肠套叠是临床上最常见的小儿急腹症之一 。最多发生在
1
岁以，
4
～
10
个月为发病高峰
年 龄，
以后随年龄增长发病率逐渐降低。
肥胖男婴更为多见。
一年四季均可见到本症，< br>冬春
季发病率最高。
肠套叠发病可能与多种因素相关，
饮食习惯改变、
食物刺激、各种原因引起
的肠功能紊乱、
肠痉挛和病毒感染等，也有继发于回盲部游动、淋巴结 肿大、肠道肿瘤或美
克尔憩室等器质性病变者。
此外，
过敏性紫癜引起的肠套叠也并非 少见。
临床所见到的大多
数是近端肠管按肠蠕动方向套入远端肠管，
称为为顺行套叠，
偶见逆行套叠。
根据肠管套入
情况将肠套叠分为回结型、回盲型、回回结型（复套）、 小肠型、结肠型和多发型，其中回
结型和回盲型占
75%
以上。


二、肠套叠常见分型


（幻灯
3
）上一行从左至右依次为 小肠型肠套叠、结肠型肠套叠、回结型肠套叠，以回
盲瓣及阑尾为套入点；
下一行从左至右依次 为回结型肠套叠，
以回肠末端为套入点、
复杂型，
此图显示为复套以及多发型肠套叠。


三、临床表现


肠套叠通常有腹痛、呕吐、血便及腹部肿块
4
大临床表现。


（一）腹痛


腹痛是小儿肠套叠最常见和最早出现的临床症状。
婴 幼儿不能自述，
常表现为阵发性发
作的哭闹。通常每
10
～
20分钟发作一次，发作间歇期患儿安静，甚至可以入睡。也有些患
儿不出现哭闹，而表现为阵发性发作 的面色苍白、辗转不安、躁动及不适表情。


（二）呕吐

在婴幼儿相当常见，
早期呕吐为胃容物，
为肠系膜受到刺激引起的神经反射性呕吐。
随
病情进展
,
可呕吐胆汁样物，晚期甚至吐出粪便样物，为完全性肠梗阻所致。

（三）血便


也比较多见，
一般出现在发病数小 时后。
由于肠套叠引起肠管血运障碍，
即相当于绞窄
性肠梗阻，为血便发生的原因。大 多为果酱样便，个别出血量大，可排出红色血便。偶有间
断发作的肠套叠或套叠较为松弛，
发病 很长时间不出现血便。
发病数小时，
患儿尚未排便时，
可通过肛门指诊尽早了解大便性 状。


（四）腹部肿块


大多数患儿可触及由于肠套叠 形成的
“腊肠样”
腹部肿块，
根据套叠肠管长度肿块大小
不一，
可呈 椭圆形或柱状，
有一定韧性，
多伴有压痛。
肿块可位于沿结肠框走行的各个部位，但最多位于右上腹。由于肠管套叠移位，右下腹触诊可有“空虚感”。极少数特别严重的患
儿，肠管 可自肛门套叠脱出，需要与直肠脱垂鉴别。


发病初期，
频繁呕吐可导致腹 部肠管充气减少，
并无腹胀表现，
甚至出现腹部平坦或凹
陷。随病程延长，出现肠管血 运障碍、肠功能不良与机械性肠梗阻，逐渐出现腹胀。腹胀严
重时可使横膈抬高，影响呼吸。如果腹胀明 显伴有腹壁水肿、发红、腹部压痛、肌紧等腹膜
刺激征，
则提示可能发生了肠坏死。
此 时，
患儿可能出现精神萎靡、
面色苍白、
脱水等征象，
还可伴有脉搏细数、体 温升高、甚至发生休克。


四、影像学检查


（一）放射科检查


包括腹立位或卧位
X
线平片，
空气灌肠或钡灌肠。
腹立位
X
线平片：
早期肠管充气减少，
晚期呈 肠梗阻征象。（幻灯
8
）左图为肠套叠早期腹立位
X
线平片，表现为腹不胀， 腹部肠
管充气较少，未明显扩肠管，与阶梯状叶平面。


空气灌肠或钡灌肠 ：
空气、
钡剂于套叠部位受阻、
造影剂与套叠肠管交接部形成
“杯型”
及软组织包块影。右图显示为空气灌肠，
空气经肛门注入结肠后，
套叠远端结肠充气扩，右< br>中腹可见软组织包块影，以及气体与软组织包块影形成的“杯形

’

影像。


（二）超声检查


超声检查对于肠套 叠诊断具有重要意义，推荐作为首选的影像学检查方法。（幻灯
9
）
对套叠肠管横切面 扫查如左图，可呈现“同心圆”也称为“环靶征”，纵切面扫查如右图，
可呈现“假肾征”、
“ 套筒征”等。有部分医院经超声检查确诊后，在超声监视下通过水灌
肠使肠套叠复位。


五、诊断要点


好发于
2
岁以的健康婴幼儿，
以
4
～
10
个月最为多见。
突然发病，
阵发性、< br>规律性哭闹，
间歇期如正常儿。
呕吐胃食物及肠容物。
发病
6
～
12
小时可出现果酱样便或血便。
常可触及
沿结肠框部位走行的腊肠样包块 ，最多见于右上腹，伴有压痛。右下腹触诊空虚感。


肛门指诊有血或果酱样便，空 气灌肠或钡灌肠：空气、钡剂于套叠部位受阻，“杯型”
及软组织包块影。超声检查：“同心圆”、“环 靶征”、“假肾征”、“套筒征”等。本症
应与细菌性痢疾、美克尔憩室出血、急性坏死性肠炎、过敏性 紫癜、直肠脱垂、肠息肉及蛔
虫性肠梗阻等疾病鉴别。


六、

空气灌肠


（一）适应证


全身情况较好，生 命体征基本正常，腹胀不明显，无腹膜刺激征，发病一般在
24
小时
以，最长不宜超过
48
小时，了解进食时间。必要时应用解痉剂、镇静剂，甚至应用基础麻
醉或硬膜外麻 醉等等，可以提高复位成功率。


（二）禁忌证