面神经炎(面瘫病)病程模板

2021年2月17日发(作者：脾脏虚弱)
丹江口市中医院

病程记录

住院病区：针灸科

















床号：
206-2













住院号：
12793

首次病程记录

2010
年
03
月
03
日
09:30
病例特点
:
1
、田明兴，男，
27
岁，自由。

2
、
主诉
:
右侧口眼歪斜一月。

3
、< br>现病史
:
患者自诉
1
月前感冒后出现右侧头痛、头晕，三天后晨起自觉 右侧面部板滞，
出现右侧口角向左侧歪斜、右眼睑闭合不全，说话漏风、喝水漏水、进食夹饭。病后无< br>发热，无心慌、胸闷，无耳痛、耳鸣、耳聋及肢体麻木无力等症。于广州某医院住院治
疗
（具体不详）
，
患者头痛、
头晕症状消失，
但右侧口眼歪斜症状无缓解，为进一步治疗，
今来我院就诊，门诊遂以“右侧面神经麻痹”收入院。


病程中精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。

4
、
既往史
:
既往有“乙肝小三阳”病史五年，平素无特殊不适。否认“结核”病史，无
手 术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5
、
体格检查
:
T36.4
℃
P80
次
/
分
R18
次
/
分
BP130/85mmHg

神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，慢性病面容 ，查体合作，头颅无畸形，
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无异常分泌物，耳廓对称无畸形，茎乳突 无压痛，
舌前
2/3
味觉减退，舌淡紫，苔薄白，脉细涩。右侧额纹消失，右眼睑闭合 不全，右侧
鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（
+
）
，示齿试验

（
+
）
，抬眉试验（
+
）
。心、肺、
腹检 查无异常，脊柱四肢无畸形压痛，生理反射正常存在，病理反射未引出。

6
、
辅助资料
:
无。

拟诊讨论
: 1
、
中医辨病辨证依据
:
患者因“右侧口眼歪斜”为主症入院，属中医“ 面瘫病”范畴。
青壮年男患，急性起病，病程一月余，病久正气耗伤，气血亏虚，气虚则血运迟滞，血< br>





































1











































丹江口市中医院

病程记录

住院病区：针灸科

















床号：
206-2













住院号：
12793

虚则肌肤失养，结合舌脉属“气虚血瘀”之象，治宜益气活血，化瘀通络。

2
、
中医鉴别诊断
:
中医与“中风”鉴别，本证见突然昏仆，不省人事或不经昏仆而出 现
半身不遂、偏身麻木、口眼
?
斜、言语蹇涩等症，发病前多有头晕、胀痛或肢体麻木 等
先兆，每因恼怒、劳累、酗酒、寒冷而诱发。与该患者病证多不符，不与考虑。

3
、
中医诊断
:
面瘫病（气虚血瘀）

4
、
西医诊断依据
:
1
）青壮年男患，感冒后起病，病程一月；
2）因“右侧口眼歪斜一月”
入院；
3
）专科检查：舌前
2/3
味 觉减退，右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟
变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（
+）
，示齿试验

（
+
）
，抬眉试验（
+
）
。

5
、
西医鉴别诊断
:
西医与“中枢性面瘫”鉴别，后者常只限于病变对侧下面部 表情肌的
运动障碍，额纹正常，额肌运动不受累。头颅
CT
检查可见病灶。与本患者病 情不符，不
予考虑。

6
、
西医诊断
:
右侧面神经麻痹

诊疗计划
:
1
）针灸科常规护理；

2
）完善相关检查（血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能）
；

3
）口服神经营养代谢药物：维生素
B
1
、
B
2
、< br>B
12
、甲钴胺等；

4
）星状神经节阻滞及静滴黄芪针益气活血、改善微循环；

5
）针刺治疗疏经活血通络，取“攒竹、鱼腰、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳
风

、下关、太阳、牵正、水沟、合谷、太冲、足三里”
，
“合谷、太冲”用泻法，
“足三
里”用补法，余用平补平泻，中强刺激手法，
1
日
1
次，每 次留针
40min
，起针后配合闪
罐法；

6
）理疗
:
右侧茎乳孔附近超短波透热疗法，红外线照射，局部热敷；

7
）
按摩：
一指禅推法重点按摩枕额肌额腹、
眼轮匝肌、< br>颧肌、提上唇肌、
口轮匝肌、






































2











































丹江口市中医院

病程记录

住院病区：针灸科

















床号：
206-2













住院号：
12793

下唇方肌、指擦鼻翼等，点揉颊车、地仓、翳风等穴

；

8
）指导患者面肌功能锻炼：抬眉、闭眼、耸鼻、示齿、嘟嘴、鼓腮等训练；

9
）中药汤剂益气活血，化瘀通络，方用补阳还五汤加减，处方如下：


黄芪
30g
党参
15g
当归
20g
川芎
20g

赤芍
20g
桃仁
20g
红花
20g
地龙
15g
全蝎
12g
僵蚕
15g
鸡血藤
20g
附子
12g

上药共
12
味，煎水
450ml
，每日
1
剂，分
3
次服；

10
）根据病情调整治疗。


医师签名：饶贞权

2010
年
03
月
04
日
08
：
40
姚振江科主任查房记录

青年男患， 因“右侧口眼歪斜一月”入院，因感冒诱发，查体：
T36.4
℃、
P80
次
/
分、
R18
次
/
分、
BP130/85mmHg
，心肺腹无异常，舌前
2/3
味觉减退，舌淡紫，苔薄白，
脉细涩。右侧额纹 消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验
（
+
）
， 示齿试验

（
+
）
，抬眉试验（
+
）
。入 院查血常规、尿常规无异常。参照《针灸治疗
学》及《面神经麻痹》中面瘫诊断标准，结合患者发病特点 与临床表现，目前诊断明确，
神经定位诊断为鼓索以上面瘫，
较鼓索以下面瘫治疗难度相对大，
患者急性期疗效欠佳，
目前病程已近
1
月，处于恢复期，该阶段治疗应加强表 情肌锻炼，西药治疗以营养神经
为主，仍可采用星状神经节阻滞治疗，中医给予针刺强刺激。患者病程日 久，气虚为本，
血虚为标，治当大补元气，气旺以行，瘀血易散，故当以补气为主，兼以活血通络，中< br>药以补阳还五汤主之，方中黄芪大补元气，故重用之以为主药，归尾、赤芍、桃仁、红
花、川芎和 营活血化瘀，地龙善于通行经络，伍黄芪助诸药推动之力以为功，诸药合用，
共奏补气活血，消瘀通络之 功，使元气畅旺，瘀消络通。


上级医师签名：姚振江

医师签名：饶贞权







































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