痣上长毛产科三级查房

2021年2月13日发(作者：早泄能好么)
广
东
省
妇
幼
保
健
院


广州医学院附属广东省妇儿医院

GDWCH-QR-HLB-101

三级查房记录表


【查房时间】
：
2012
年
09
月
11
号

【查房地点】
：

产

科

产前

区
06
床

【参加人员】
：三级：


二级：


一级：

【查房内容】
：先兆早产合并低蛋白血症病人的护理

住院号：

姓名：

谢某

性别：女

年龄：
28
岁

医疗费用类 型：公费（）
/
自费（
√
）
/
统筹（

）

入院时间：
2012-09-05
入院方式：

步行（）
/
扶行（

）
/
车床（
√

）

入院诊断：
1
、孕
1
产
0
孕
34+5
周宫内妊娠单活胎
LSA
先兆早产
2
、臀位（双足先露？）
3.
妊娠期糖尿病4.
母儿血型不合
5.
α
型地中海贫血
6.
乙肝病毒携 带者

【病史介绍】
：

入院原因（主诉）
：

因“下腹隐痛一天”入院

简要病史：孕妇于
9
月
4号无明显诱因出现下腹隐痛，不规则，无伴阴道流血、流液等不适，
拟“先兆早产”于我院海珠分院 予硫酸镁、安宝安胎后仍有不规则宫缩，患者及其家属要求
转至我院继续安胎。入院时带入浓度为
100mg/500ml
安宝，后继续予安宝安胎对症治疗。
9
月
2
号彩超示：宫颈内口闭合，宫颈管长
15mm
，脐动脉血流频谱测值正常。入院后查血常规血红蛋白：
78g/L,
尿常规：尿酮
2.5mmol/L
，白蛋白< br>23.5g/L
，
AST42U/L
，
K3.12mmol/L
。
遵医嘱输注人血白蛋白后予呋塞米利尿治疗。遵医嘱留取
24
小时尿蛋白及动态血 压检测。
7
号
24
小时尿蛋白定量：
115g/L
，
24
小时动态血压波动在
103~168/60~99mmhg
，遵医嘱予拉
贝洛尔
50mgQ8h
口服治疗。
9
号复查血常规示
HGB74g /L
，红细胞比容
23.9%
平均红细胞溶
剂
67fL
，< br>10
号遵医嘱予输注红细胞
2U
。予停安宝静滴改口服安宝片。

相关体征：
T
36.8

℃、
P
103

次
/
分、
R 20
次
/
分、
BP_
134/86
mmHg
，水肿（
+
）

专科检查
:
宫高
_34 cm
、腹围
_84 cm

【护理记录单】

姓名：谢某

性别：

女

年龄：
28
岁

科别：产科

床号：
08
住院号：
f
日期

记

录

内

容

签

名

时间

2012-09-05
1
P
：有皮肤完整性受损的危险：与水肿所致组织细胞营养不良，
李

18
：
00
局部长时间受压有关。


2012-09-05
1
I
：

李

18
：
00
1.

保持床褥清洁、干燥、平整定时指导病人变化体

位。膝部及踝部等骨隆突处可垫软枕减轻局部压力，嘱病人穿
宽松、舒适的衣服。

2.

观察皮肤情况：严密观察水肿部位，骨隆突处皮肤有无发红、
起水泡或破溃的现象。

3.

睡觉时可垫高下肢以促进静脉回流减轻水肿。

4.

增进营养。

保存年限
:


3
年
0
月

2012-09-10
10
：
00
2012-09-07
8
：
00
2012-09-07
12
：
00
广
东
省
妇
幼
保
健
院


广州医学院附属广东省妇儿医院

GDWCH-QR-HLB-101

1O:

孕妇皮肤完好，在转出前未发生皮肤破损及压疮。

李

2P
：活动无耐力：与低蛋白及贫血有关。


李

2I
：

李

1.
提供与贫血相关的知识，指导孕期的饮食

：①多食含铁质丰富
的食物如瘦肉、动物肝脏、蛋类及绿叶蔬菜等。②食物品种多样
化纠正偏食习惯。③多进食含钾丰富的食 物，如香蕉、番茄、橘
子、肉汤等，防止低钾血症。

2.
活动与休息：定期检查血红蛋白、
红细胞等。
血红蛋白小于
60g/L
应卧床休息，血 红蛋白大于
80g
／
L
可适量活动。

3.
尊医嘱输注人血白蛋白，注意不良反应的发生。

2012-09-10
9
：
00
2012-9-7
8
：
00
2012-09-07
15
：
00
2
O
:
孕妇住院期间精神逐渐好转，生活基本可自理。


3P
：有跌倒的危险：与活动无耐力有关。


李

李

李

2012-09-10
20
：
00
2012-09-07
9
：
00
2012-09-07
9
：
00
3I
：

1.

防跌倒：嘱孕妇多卧床休息，保证充足睡眠。

2.

生活起居有规律，避免过度疲劳。

3.

起床下地行走时需有家属在旁扶持。

4.

保持病房环境清洁，地板干燥。


3
O
：孕妇转出前在家属和护士帮助下，未发生跌倒事件。

李

4P
：焦虑：与担心病情及胎儿早产有关。

李

2012-09-10
9:00
2012-09-11
9
：
00
4I
：

李

1.

适当让孕妇了解病情，并学会自我监护，如取左侧卧位，早中
晚自数胎 动，定时吸氧。尽量提供多一些相关自我监护知识，
减轻孕妇焦虑情绪。

2.

让家属多陪护，多鼓励孕妇，给孕妇更多信心。

3.

护士应该体贴病人，尽量满足病人提出的合理要求。


4O
：孕妇住院期间偶感焦虑，情绪尚平稳。

李


这个病人来的时候是我收的，当时除了上面介绍的病情之外，我
娟

还注意到 这个病人的血压是
142/62mmhg
，脉压差是
80mmhg
。一
般来说，脉压差大于
60mmhg
称之为差值过大，所以我们看到这
种情况的时候就 要警惕这个病人是否有心功能不全。然后我们要
保存年限
:


3
年
0
月