孙丽荣农村妇女宫颈癌自愿检查知情同意书

2021年2月13日发(作者：血虚)
农村妇女宫颈癌自愿检查知情同意书



为保障妇女健康，早期发 现危及妇女生命的宫颈癌，我县决定为
25-64
岁的农村妇女进行免费宫颈癌、生殖道感染的 自愿检查。

如果本次检查未发现异常，请继续定期进行检查；如果检查出现
异常情况 ，请您前往医疗机构进行进一步的治疗（费用不在本项目范
围之内）
。

如果 您愿意参加本次检查，请在本知情同意书上签名。本次检查
要耽误您半天的时间，我们将竭诚为您提供服 务，并对您的个人信息
给予保密。

请您于







年





月





日携带本人身份证或户口簿前往










医院参加免费检查。




本人已完全了解检查的有关事宜，同意参加检查。


签名：

日期：

发放机构（盖章）


















































































1
农村妇女宫颈癌检查项目
---
个案登记表

编号：□□□□□□< br>-
□□
-
□□□
-
□□□□□

姓名：

年龄：

联系电话：


文化程度：
1.
小学及以下
2.
初中
3.
高中或中专
4.
大专及以上

民族：
1.
汉
2.
其他

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

住址：

省

县（区）

乡（街道）

村（社区）

号

上报年份：

年

上报季度：第

季度

（一）病史情况

性交出血

症状

白带异常

周期

月经情况

末次月经

绝经

目前使用

避孕方法

孕产史

有

无

持续时间

—

天
/
周期

—

天

年

月

日

否

是，绝经年龄

岁

有

无

1.
未避孕
2.
避孕套
3.
避孕药（

年）
4.
宫内节育器（

年）

5.
其它避孕方法

孕

次

分娩

次

既往接受过宫颈癌检查
1.
是

①三年内

②三年以上
2.
否

宫颈细胞学结果异常

HPV
检查阳性

既往史

CIN
宫颈癌

生殖道感染

其他肿瘤

持续（

）月

结果：

无

有

如有，请注明

无

有

如有，请注明

无

有

如有，请注明

无

有

如有，请注明

无

有

如有，请注明

家族肿瘤史

1.
无
2.
有

如有，请注明：疾病名称

患病家属与自己的关系：

1.
一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母））

2.
二级亲属（姑、姨、祖母、外祖母）

3.
三级亲属（表姐妹、堂姐妹）

4.
其他，请注明

2