广州市皮肤病防治所宫颈癌检查个案登记表

2021年2月13日发(作者：载脂蛋白a偏高)

二、农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表

（一）报表内容

表
2
农村妇女宫颈癌检查项目一个案登记表


编号：□ □□□□□
-
□□
-
□□□
-
□□□□□□□

姓名：

年龄：

联系电话：

文化程度：
1.
小学及以下
2.
初中
3.
高中或中专
4.
大专及以上

民族：
1.
汉
2.
其他

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

住址：

省

县（区）

乡（街道）

村（社区）

号

上年年份：

年

上报季度：第

年度

（一）病史情况

性交出血

症状

白带异常

周期

月经情况

末次月经

绝经

目前使用避孕
方法

孕产史

无

有

持续时间

—

天
/
周期

—

天

年

月

日

否

是，绝经年龄


无

有

1.
未避孕
2.
避孕套
3.
避孕药（

年）
4.
宫内节育器（

年）

5.
其他避孕方法

孕

次

分娩

次

以往是否接受过宫颈癌检查
1.
是

①三年内

②三年以上
2.
否

宫颈细胞学结果异常

HPV
检查阳性

既往史

CIN
宫颈癌

生殖道感染

其他肿瘤

持续（

）月

结果：

无

有


如有，请注明：

无

有


如有，请注明：

无

有


如有，请注明：

无

有


如有，请注明：

无

有


如有，请注明：

1.
无

2.
有

如有，请注明：疾病名称

患病家属与自己的关系：

家族肿瘤史

1
、一级亲属

（父母、子女、新兄弟姐妹（同父母））

2
、二级亲属

（姑、姨、祖母、外祖母）

3
、三级亲属

（表姐妹、堂姐妹）

4
、其他，请注明


1


（二）妇科检查

外阴

阴道

分泌物

子宫颈

子宫

1.
正常
2.
白斑
3.
溃疡
4.
湿疣
5.
疱疹
6.
肿物
7.
其他：

1.
正常
2.
充血
3.
溃疡
4.
湿疣
5.
疱疹
6.
肿物
7.
其他：

1.
正常
2.
异味
3.
血性
4.
脓性
5.
泡沫样
6.
豆渣样
7.
其他：

1.
正常
2.
触血
3.
息肉
4.
糜烂
5.
菜花样
6.
其他：

1.
正常
2.
大小（正常、如孕

周）
3.
肿物（大小、性状、位置）

4.
脱垂
5.
压痛
6.
其他

1.
正常
2.
压痛（左、右）
3.
肿物（左右）
（大小、性状、位置）
:
附件（盆腔）

5.
其他

1.
清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）
2.
滴虫
3.
假丝酵母菌

分泌物检查

4.
加德纳菌
5.
线索细胞
6.
其他

1.
未见异常

2.
异常

妇科检查临床诊断

①外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎③外阴阴道假丝酵母菌病④细菌性阴道病

⑤子宫肌瘤

⑥宫颈炎

⑦其他，请注明

检查机构：

检查人员：

检查日期：

年

月

日



（三）
HPV
检查

1.
阴性

2.
阳性

HPV
检查

⑴
HPV
亚型，请勾选（
16
，
18
，
31
，
33
，
35
，
45
，
52
，
58
，其他请注明

⑵未分型

需做宫颈细胞学检查

1.
是
2.
否

检查机构：

检查日期：

年

月

日



（四）宫颈细胞学检查

宫颈细胞取材方式

1.
巴氏涂片
2.
液基
/
薄层细胞学检查
3.
其他
:
巴氏分级

1.
Ⅰ级
2.
Ⅱ
A 3.
Ⅱ
B 4.
Ⅲ级
5.
Ⅳ级
6.
Ⅴ级

1.
未见上皮内病变细胞和恶性细胞

2.
未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（
ASC-US
）

3.
不典型鳞状上皮细胞
-
不除外高度鳞状上皮内病变（
ASC-H
）

4.
低度鳞状上皮内病变（
LSIL
）

5.
高度鳞状上皮内病变（
HSIL
）

TBS
分类诊断标准

6.
鳞状细胞癌（
SCC
）

7.
不典型腺上皮细胞（
AGC
）

8.
不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变

9.
宫颈管原位癌

10.
腺癌

需做阴道镜检查

1.
是
2.
否

检查人员：

检查机构：



检查人员：

报告日期：

年

月

日

2