成都整形医院(完整word版)剖腹产住院病历(2)

2021年2月13日发(作者：如何治疗心肌梗塞)
XXX
医院

入

院

记

录

第
15
病房

床号：
31
住院号
：
01077

姓

名：李娟

出

生

地
：
XXXX
性

别
：女

民

族
：
汉

年

龄
：
26
岁

入院日期
：
2013-04-05 08
：
00
婚

姻
：
已婚

记录日期
：
2013-04-05 11
：
00

职

业
：
农民

病史陈述者
：本人（可靠）

工作单位
：
无

住

址
:XXXXX

主

诉
：停经
40
周，疤痕子宫。

现病史
：产妇平时 月经规律，末次月经：
2012
年
06
月
29
日，预产期：
2013
年
04
月
05
日。孕
40
多天感 恶心、呕吐等早孕反应，孕
4
个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚
期无下肢 水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。门诊拟“足月
分娩”收人住院，自发动分 娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。

既往史：
平素体健，否认有乙肝 、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性
病病史，无外伤史，于
2007
年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史
具体不详。

个人史
：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。

过敏史
：无药物食物及其他物品过敏史。

月经史：
2012
年
06
月
29
日，预产期：
2013

年04
月
05
日，孕
2
产
1
。

婚育史：
20
岁结婚，爱人健康。

家族史
：家人体健，无免疫性疾病
.
精神疾病及家族遗传性疾病。



体

格

检

查

T36.5
℃
P66
次
/
分
R 20
次
/
分
BP100/70mmHg
神 志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄
染及出血点，全 身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射
灵敏，双侧额纹、鼻唇沟 对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，
无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气 管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，
呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦 音。心浊音界无扩大，心率
66
次
/
分，律齐，各瓣膜听
诊区未闻及 病理性杂音。腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音
3-4
次
/
分。双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关
节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。
< br>专科检查
:
骨盆外测量：髂前上棘间
27
厘米，骶耻外径
19 .5
厘米，坐骨结节间径
8.5
厘米。阴道检
查：宫缩：无，宫口未开，头先 露
S+5
，胎膜未破，胎心音
:147
次
/
分。

辅助检查：
血常规示：
RBC4.31
×
10
12/
L,WBC7.8
×
10
9
/L
，
HGB116g/L< br>，
BG:A
型，彩超示：双顶径：
9.5
厘米，羊水深约
10 .0
厘米。
1.
宫内单活胎（孕
39
周、头位）
2.
羊水过多
3.
胎盘
II+
级；心
电图示：正常。

出院诊断：

入院诊断：

1.
孕
40
周
.
孕
2
产
1.
头位 单活胎临产

2
疤痕子宫

3.
羊水过多




上级医师
：

住院医师
：


2013
年

月

日
2013
年
04
月
05
日

13
3?
4
28
?
30
，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农 历

XXXX
医院

首

次

病

程

记

录

第
15
病房

2013-04-05 11:00


患者李娟，女，
26
岁，已婚，停经
40
周，疤痕子宫
.

床号
31

住院号：
01077

1.
综合病例特点：



（
1
）女，
26
岁，

因停经
40
周，疤痕子宫于
2012
年
04
月
05
日
08< br>：
00
入院。


（
2
）病史要点：产妇平时月经规律，末次月经：
2012
年
6
月
29
日，预产期：
2013
年
04
月
05
日。孕
40
多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕
4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚
期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院。 门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩
以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。


（
3
）查体：
T36.5
℃
P 66
次
/
分
R 20
次
/
分
BP100/70mmhg
体重：
65
公斤

神志清楚，
精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，
全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额
纹、鼻唇 沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双
侧颈静脉无怒张， 气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，
未闻及干湿性啰音及胸膜摩 擦音。心浊音界无扩大，心率
66
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音
3-4
次< br>/
分。双侧
肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四 肢各关节无红肿，
无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。< br>
2.
专科检查
:
骨盆外测量：髂前上棘间
27
厘 米，骶耻外径
19.5
厘米，坐骨结节间径
8.5
厘米。阴
道检查： 宫缩：无，宫口未开，头先露
S+5
，胎膜未破，胎心音
:147
次
/
分。

3.
诊断及诊断依据


（
1
）初步诊断：

1.
孕
40< br>周
.
孕
2
产
1.
头位单活胎临产

2.
疤痕子宫

3.
羊水过多



（
2
）诊断依据：患者，女，
26
岁，已婚，

停 经
40
周，疤痕子宫。专科检查：骨盆外测量：
髂前上棘间
27
厘米 ，
骶耻外径
19.5
厘米，坐骨结节间径
8.5
厘米。
阴道 检查：宫缩：无，宫口未开，
头先露
S+5
，胎膜未破，胎心音
:147次
/
分。

4.
辅助检查：

血常规示：
RBC4.31
×
10
12/
L,WBC7.8×
10
9
/L
，
HGB116g/L
，
BG: A
型，彩超示：双顶径：
9.5
厘
米，羊水深约
10.0
厘 米。
1.
宫内单活胎（孕约
39
周、头位）
2.
羊水过多< br>3.
胎盘
II+
级；心电图
示：正常。

5
.
鉴别诊断：


诊断明确

5.
治疗计划
：

1
）按产科
II
级护理，完善相关检查

2
）密切观察胎心音及产程进展

3
）定于< br>2013
年
04
月
05
日
9
：
00
在硬膜外麻下行剖宫产术




主治医师：


住院医师：