王金祥分娩期并发症的识别与紧急处理规范

2021年2月13日发(作者：皮肤癌的症状)
分娩期并发症的识别与紧急处理规范

肩难产

胎儿娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方不能顺利娩
出双肩者称肩难产。

【诊断要点】

（一）

肩难产发生与胎儿体重密切相关，如体重≥
4000
克，发生率可达
1.7%
，
体重≥
4500
克发生率可高达
10%
，故对巨大而及特大而应警惕肩难产。

（二）

过期妊娠，孕妇图胎盘功能良好，胎儿克继续发
育，可成为巨大而及 特大而，
增加肩难产的可能性。

（三）

孕妇肥胖者，常由于对胎 儿体重估计不足，或肥
胖孕妇产是宫缩乏力致双肩内旋不良也可诱发肩难
产。

（四）

孕妇患糖尿病时，常并发巨大胎儿及胎体变形使
胸围，肩围大于头围 故易发生肩难产，对患糖尿病
孕妇应强调以
B
超测胎头、胎胸及双肩径。如胎胸
径大于胎头双顶径
1.5cm
，
胸围大于头围
1.6cm
，
或
双肩径大于头围
4.8cm
，提示有肩难产的可能。

（五）

巨大儿伴有第二产程延长者，可视为肩难产的预
诊信号。此外，行阴 道助产手术，如用手回转胎头，
胎头吸引或产钳助产术遭致失败是应警惕肩难产。
据此报道此种 情况肩难产的发生率可达
76.47%


1
【肩难产的处理】


肩难产一旦发生，
一般的助产手法多难 以奏效，
为避
免暴力牵拉胎头，
造成严重的新生儿并发症及产妇的产道
损伤， 应采取以下措施。

（一）

、一般处理：

1
、

使产妇取膀胱截石位，以便操作。

2
、

给孕妇供养，并抽血做血交错，做好输血准备。

3
、

宜选用双侧阴部神经阻滞麻醉，
使软产道充分松弛，
并做足够大的会阴切开。

4
、

做好新生儿复苏的一切准备。

（二）
、肩难产的处理方法



1
、肩难产一旦 发生，一般的助产手法很难奏效。
缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。发生
肩难产 后，通常采用以下方法助产：



2
、屈大腿法

令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲
大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减小骨盆倾斜度使腰骶部
前 凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，有助
于嵌顿耻骨后的前肩自然松解，
同时应用适 当力量向下
牵引胎头而娩出胎儿肩膀。



3
、压前肩法

屈大腿助产法不奏效时，可由助手在
产妇耻骨联合上 方触到胎儿前肩部并向后下加压，
以缩
小双肩径，同时接产者牵拉胎头，使嵌顿的胎儿前肩娩< br>
2
出。



4
、旋肩法
< br>助产者以食指、中指伸入阴道，紧贴胎
儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，
当后肩逐渐旋转到前肩位置时娩出。
操作时，
胎背在母体右侧用左手， 胎背在母体左侧则用右手。


5
、牵后臂娩后肩法

助产 者的手沿骶骨伸入阴道，
握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后
上肢，再将胎肩 旋转到骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入
盆后即可娩出。


6
、断锁骨法

以上方法无效，可剪断胎儿锁骨，娩出
后缝合软组织，锁骨能自愈。

羊水栓塞

是指因某种诱因使羊水进入母体血循环引起肺栓
塞、休克和发生弥 漫性血管内凝血（
DIC
）等一系列严
重症状的综合征。是产科严重的并发症，起病急 骤，病
情凶险，
病死率高达
50%-80%
，
是造成产科死亡的重要
原因之一。

【诊断要点】

（一）

临床表现：

1
、

发病时期


90%
以上发生于分娩过程中，尤其是
胎儿娩出前后的短时间内，仅极少数病历发生于临产< br>前、
剖宫产手术过程及产后较长间内，
文献报道有产后

3
36
小时开始发病者。

2
、

前驱症状


多数病例常首先出现寒战、发冷、烦
躁不安、咳嗽、呼吸困难、发绀和呕吐等前驱症 状。

3
、

休克

继前驱症状后迅速陷入深儿重 的休克，此
种休克用出血、
创伤都无法解释，
并较早的出现昏迷和
抽搐以及较 早的出现肺底部啰音，
严重者可在发病数分
钟内死亡。

4
、

全身出血倾向


部分羊水栓塞病人经抢救 渡过
了休克期，
继而出现
DIC
，
出现以子宫大出血为主全身
出血倾向，且血液不凝。如齿龈出血，皮肤瘀斑、穿刺
针眼出血及呕血、尿血等。部分患者呼吸、循环 症状不
明显，
起病即表现为产后不易控制的大出血，
常易误诊
为单纯子宫收缩 乏力性出血，应提高警惕。

5
、

多脏器损伤


本病全身脏器均受害，但肾脏是最
长受害的器官、
休克和出血被控制后亦常因急性肾功 衰
竭而死亡。

（二）

辅助检查：

1
、

DIC
常规检查：

（
1
）

血
小板计数进行性下降：∠
100
×
10
9
／
L
3

（
2
）

凝
血酶原时间比对照组＞
3
秒

（
3
）

纤
维蛋白原半定量＜
150mg
（
4
）

血
浆鱼精蛋白副凝试验（三
P
试验）阳性


4
（
5
）

凝
血酶凝集时间比对照组＞
3
秒

（
6
）

试
管法凝血时间延长＞
12
分钟

（
7
）

末
梢血的红细胞变形，
异常红细胞＞2%
。
以上七
项中有任何四项阳性说明
DIC
存在，用以间接判
断羊水栓塞。

2
、

血涂片寻找羊水中有形物质是确诊羊水栓塞的
依据。

3
、

X
线床边摄片：可见肺弥漫性点片状润影，沿肺
门周围分布，伴右心扩大及轻度肺不张 。

4
、

心电图提示右侧房室扩大。

【急救措施】





临床上常根据症状及发病 经过做出初步诊断，当
疑位羊水栓塞时，应边进行实验室检查边组织抢救。

（一）

抗过敏

当患者出现前驱症状时，立即静推地
塞米 松
20mg
，根据病情再继续滴注地塞米松
20mg
，反复用药前应慎重，在 使用肝素的基础上
用药效果更好。

（二）

纠正缺氧
< br>供养最好用面罩法加压给养，氧流
量为
5-7L
／
min
，意 识不清者用气管插管，有条
件者可以使用人工呼吸机。供养可减轻肺水肿，
改善脑乏氧，是抢救 成功的关键因素之一。

（三）

解除肺动脉高压，常用的药物有：


5
1
、

氨茶碱


250 mg
加
25%
葡萄糖
20ml
中，缓慢
静推，它具有解痉、 强心和利尿作用、改善脑
乏氧，是抢救成功的关键因素之一。



2
、

阿托品

0.5-1mg
或
654-2 20mg
，
静推，
可阻断< br>迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉
挛，当心率慢时可每
10-15
分钟 静推一次，直
到患者面部潮红或呼吸困难好转为止。

3
、

盐酸罂粟碱



30
—
90mg
加入< br>25%
葡萄
20ml
中缓慢静推，它对冠状动脉、肺、脑血管均有
扩张 作用。

（四）抗休克


羊水栓塞引起的休克比较复杂，于
过敏性、肺源性、心源性及
DIC
等多钟因素有关，
处理时必须综合考虑。

1
、

扩充血容量


有条件者最好用肺动脉漂浮 导
管测定肺毛细血管楔压，
也可根据中心静脉压指
导输液。扩容液的选择：

（
1
）
、首选低分子右旋糖
500-1000ml
，静滴：

（
2
）
、应急时可选用
7.5%
高渗盐水，按< br>3ml/kg,
静滴
;
(3)
、平衡液，如林格碳酸氢钠溶液，配制 方法
是：
0.9%
生理盐水
500ml
，
加
5%< br>碳酸氢钠
40ml
，
加
10%
氯化钾
1.5ml，加
5%
氯化钙
2ml
；


6
（
4
）
、伴失血者补充新鲜血。

2
、纠正酸中毒


最好根据动脉血气分析
酸碱结果，按公 式计算用药量：碱缺失数×体重×
0.3
×
1.66=
需补充的
5%
碳酸氢钠毫升数。
首次按计算量的
1
／
2
输入，重复给药需 要测血气。如无条件做动脉血
气分析，首次可给
5%
碳酸氢钠
100-200 ml
，
2-4
小时再
酌情补充。

3
、
调整血管紧张度

在休克症状急骤而严重
或血容量虽已 补足，
但血压仍不稳定者，
可选用血管活
性药物，
常用多巴胺
20- 40mg
加入
25%
葡萄糖液
250ml
中静滴，最初
20 -30
滴／
min
，以后可根据病情调整滴
数和浓度。

（五）防治
DIC

羊水栓塞诊断一旦确诊，
就应开始抗凝治疗， 尽早使用肝素。首次用肝素
50mg
加生理盐水
100ml
中，
1< br>小时内滴完，用试管法凝血时
间进行监护、维持凝血时间在
20
分钟为好。为预 防产
后出血，
在给肝素的基础上同时不从凝血因子如输新鲜
血、补充纤维蛋白原、凝血 酶原复合物、血小板悬液或
鲜冻干血浆等。

（六）
、防治心衰


常用快速洋地黄制剂，
多选用西地兰
0.2-0.4mg
加入25%
葡萄糖
20ml
中缓慢
静推，必要时
0.5-2
小时后可静推
0.2-0.4mg
，
同时用强

7
利尿剂，静滴速尿，有利于消除肺水肿。

（七）防治肾功衰竭

在 抗休克时血容量补
充前不用或慎用缩血管药，发生
DIC
时不可过早地使
用纤 溶抑制剂，当血容量补足，血压回升后，而每小时
尿量＜
17ml
时，
尽快使 用速尿
40mg
静推，
观察
1
小时
无效时，再用速尿
100mg
，速尿用量可加至
100mg
，仍
无尿时，
应参考肾功 监测指标，
尽早进行血液透析等急
救处理。

（八）
、
产科处理

羊水栓塞发生在胎儿娩出
前，要积极抢 救，待病情好转后再迅速结束妊娠。宫口
未开全者，应行剖宫产术；宫口已开全，胎先露位于棘
下者可行产钳或胎头吸引术助产。
产时产后要密切注意
子宫出血等情况，对难以控制的大出血且 血液不凝者，
应立即行子宫切除。
关于宫缩剂的应用，
目前看法不一，
权衡利 弊，为防治产后出血，还是已用药为好。

（九）
用抗生素预防感染，
选用无 肾毒性
的广谱抗生素如青霉素、头孢霉素等。

【预防】





（一）严格掌握破膜、剥膜的指征及时机，人工破膜
时，要在 宫缩间歇期进行；剖宫产手术时要待羊水流净后
再娩出胎头；中期妊娠行钳刮术时，应先破膜，待羊水流
净后再欠缺胎儿；剥膜引产时，动作要轻，现已不主张行

8
剥膜引产。

（二）中期引产行羊膜腔穿刺时，要用细针头，争取一次
成功， 不宜反复穿刺，以免损伤胎膜、宫壁及胎盘形成血
肿，为临产后羊水栓塞创造条件。



（三）合理使用催产素，在产程中使用催产素催产时，
必须有指征，并严密观察，防 止子宫过强收缩，一般采用
低浓度催产素
2.5u
加入
500ml
葡 萄糖中，静脉滴注，从
8
滴
/min,
以防止羊水栓塞。



子宫破裂

（一）
识别：
子宫破裂多发生于分娩期，为逐渐发展过程，
多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
子宫破裂按
其破裂 部位，分为子宫体部破裂和子宫下段破裂；按破裂
程度分为完全性和不完全性破裂；
按引起原因 分为自然破
裂及损伤性破裂。

1
．先兆子宫破裂

常见于 产程长、有梗阻性难产因素的产
妇，表现为：①产妇烦躁不安和下腹疼痛，排尿困难或出
现血尿 及少量阴道流血。②检查：心率、呼吸加快，子宫
收缩频繁，呈强直性或痉挛性收缩；子宫体及下段之间 可
出现病理缩复环，并有明显宫缩；胎先露部固定于骨盆人
口。③胎动频繁，胎心加快或减慢， 胎儿心电图可出现不
同程度的胎儿窘迫征象
(
重度变异或晚期减速
)
。因胎先露

9
部下降受阻，子宫收缩加强，子宫体部肌肉增厚变短，下
段 肌肉变薄变长，两者间形成环形凹陷，称病理缩复环
(pathologic retraction ring)
。子宫病理缩复环形成，下腹部
压痛，
胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破 裂的四大主要
表现。






2
．子宫破裂

(1)
不完全性破裂：
指子宫肌层仅部分或 全层破裂，
但浆膜
层
(
或反折处腹膜
)
完整，子宫腔与腹腔 不相通，胎儿及其
附属物仍在子宫腔内。
多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破
裂，常缺乏 先兆破裂症状，仅在不全破裂处有明显压痛，
腹痛等急性破裂症状及体征不明显。
若子宫肌层破 裂口累
及两侧子宫血管可导致急性大出血或形成阔韧带内血肿。
查体可扪及子宫一侧包块，压痛 常伴胎心变化。若为子宫
体部切口瘢痕破裂，其先兆破裂征象可不明显，破裂后仅
出现疼痛加重 。

(2)
完全性子宫破裂：
指子宫肌壁全层破裂，
继先兆子宫破< br>裂症状后，产妇可感下腹撕裂样剧

痛，子宫收缩停止或
消失。
腹痛稍 缓和后，
可出现全腹持续性疼痛伴面色苍白、
呼吸紧迫、
脉细快、
血压下降等 休克症状体征。
全腹压痛、
反跳痛，腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎
动 消失。阴道检查发现有鲜血流出，胎先露部升高、宫口
缩小。部分产妇可扪及宫颈及子宫下段裂口。

10