口味重多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识带版(终审稿)

2021年2月13日发(作者：气管炎怎么治)




多
囊
卵
巢
综
合
征
的
诊
断
和
治
疗
专
家
共
识
带
版

文稿归稿存档编号：
[KKUY- KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

多
囊
卵
巢
综
合
征
的
诊
断
和
治
疗
专
家
共
识

多囊卵巢综合 征（
PolycysticOvarySyndrome
，
PCOS
）是妇科 内分泌
临床中十分常见的疾病，在我国有着庞大的患者群。
PCOS
临床表现异质性，不但严重影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜
癌发病率增加，相关的代谢失 调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代
谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。
PCO S
至今病因尚不明
确，诊断标准不统一，治疗药物的使用方案混乱，对远期并发症也缺乏
合理的防治措施，制定中国的诊治规范迫在眉睫。中华医学会妇产科学
分会内分泌学组于
20 06
年
11
月
18
日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩
大会 议，会议经过热烈的讨论初步制定了目前中国的
PCOS
诊断、治疗专
家共识，内容如 下：


流行病学


PCOS
占生育年龄妇女的
5
～
10
％（中国尚无确切发病率），占无排卵性
不孕症患者的30
～
60
％，甚至有报道高达
75
％。以
ESHRE /ASRM
建议诊
断标准，济南市、烟台市育龄妇女
PCOS
患病率分别为< br>6.46
％和
7.2
％；
济南市汉族
PCOS
患者主 要分布在
35
岁以下群体。我国尚缺少全国性、
大样本、多中心研究。


PCOS
的病因


多囊卵巢综合征的确切病因尚不清楚 ，研究表明它可能是由某些遗传基
因与环境因素相互作用引起的。

一、遗传因素

PCOS
有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候 选基因研究涉
及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（相关候
选基因详见 附件一）。


二、环境因素

环境因素包括宫内高雄激素、抗癫癎 药物、地域、营养和生活方式等，
可能是
PCOS
的危险因素、易患因素、高危因素， 不能算是病因，应进行
流调后完善环境与
PCOS
关系的认识。


PCOS
诊断标准的演变过程


PCOS
的诊断标准一直是本领域专家争论的问题。

一、
1935
年，
Stein
和
Leventhal
描述了闭经、多毛和双侧卵巢 多囊性
增大（
polycysticovary
，
PCO
）的无排卵 相关综合征（
S-L
征）。


二、
1990
年< br>NIH
制定了
PCOS
诊断标准：和无排卵；临床或生化显示高雄
激素 血症；除外其他引起高雄激素血症的疾病，未将卵巢的多囊改变（
p
olycysticova ry
，
PCO
）作为诊断的主要症状。


三、
2 003
年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（
ESHRE/ASRM
）
鹿特丹专家会议推荐的标准，是目前全球
PCOS
的诊断标准。

(1)
稀发排卵或无排卵；

(2)
高雄激素的临床表现和
/
或高雄激素血症；

(3)
超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有
12
个以上直径为
2
－9mm
的
卵泡，和
/
或卵巢体积大于
10ml
）；
上述
3
条中符合
2
条，并排除其它高雄疾病如先天性肾上腺皮 质增生（
C
AH
）、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤。


四、
2006
年
AES
（
AndrogenExcessSocie ty
）标准

(1)
多毛及
/
或高雄激素血症（
H irsutismand/orhyperandrogenemia
）；

(2)
稀发排卵或无排卵及
/
或多囊卵巢（
oligo- ovulationand/orpolycyst
icovaries
）；

(3)
排除其它雄激素过多的相关疾病，如
CAH
、柯兴氏征、高泌乳素血
症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常
等。


多囊卵巢综合征（
polycysticovariansyndrome,PCOS
）诊断< br>

专家会议经过讨论，一致同意，在现阶段推荐采用
2003
年欧洲 人类生殖
和胚胎与美国生殖医学学会的（
ESHRE/ASRM
）鹿特丹专家会议推荐 的标
准，在中国使用，待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果
之后，再斟酌是否对 此诊断标准进行修正。

一、
PCOS
诊断标准

(1)
稀发排卵或无排卵；

(2)
高雄激素的临床表现和
/
或高雄激素血症；

(3)
卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径
2-9mm
的卵泡≥12
个，和
/
或
卵巢体积≥10ml；
(4)
上述
3
条中符合
2
条，并排除其他高雄激素病因：
先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤 等。二、标
准的判断
(1)
稀发排卵或无排卵：
1.
判断标准：初潮 两年不能建立规律月
经；闭经（停经时间超过
3
个以往月经周期或月经周期≥6
个月）；月经
稀发≥35
天及每年≥3
个月不排卵者
(WHOII
类无排卵
)
即为符合此条；
2.
月经规律并不能作为判断有排卵的证据；3.
基础体温（
BBT
）、
B
超监测
排卵、月经后半期 孕酮测定等方法明确是否有排卵；
4.
促卵泡激素（
FS
H
）和雌激 素（
E2
）水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减
退和卵巢早衰。
(2)
高雄激素的临床表现：痤疮、多毛
1.
高雄激素性痤疮
特点：复发性 痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位；
2.
高雄激素性
多毛特点：上唇、下颌、乳 晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。
(3)
高雄激素的生物化学指标：总睾酮、游离睾酮 指数（游离雄激素指数
（
FAI
）
=
总睾酮
/SHBG浓度×100）或游离睾酮高于实验室参考正常值；
(4)PCO
诊断标准：一侧或双侧卵 巢直径
2-9mm
的卵泡≥12
个，和
/
或卵
巢体积≥10 ml。

【
PCO
测量方法】

1.
阴道超声较准确；

2.
早卵泡期
(
月经规律 者
)
或无优势卵泡状态下超声检查；

3.
卵巢体积计算：0.5×长×宽×厚（
ml
）；

4.
卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描；

5.
卵泡直径＜
10mm
：横径与纵径的平均数。

三、
PCOS
诊断的排除标准，排除标准是诊断
PCOS
的必须条件：< br>
(1)
如泌乳素水平升高明显，应排除垂体瘤。
PCOS
可导致20
～
35
％患者
泌乳素轻度升高；

(2)
如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现，应排除非典型肾上腺皮
质增生（
NCAH
）（由于
21-
羟化化酶缺乏，测定
17-
羟孕酮水平）、柯兴
氏综 合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。


四、
PCOS
的合并症：

多囊卵巢综合征常伴有、代谢综合征和胰 岛素抵抗。的诊断标准详见附
件二，中心性的诊断标准详见附件三，代谢综合征的诊断标准详见附件四，胰岛素抵抗详见附件五。


多囊卵巢综合征（
polycysti covariansyndrome,PCOS
）治疗

一、

有生育要求患者的治疗

治疗目的：促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。


【基础治疗】

PCOS
患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文 献报道，存在
高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英
-35
和二甲双胍纠正内分泌 紊
乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据患
者具体情况个体化决定 。


(1)
生活方式调整：

患者通过低热量饮食和耗 能锻炼，降低全部体重的
5
％或更多，就能改变
或减轻、多毛、痤疮等症状并有利于不 孕的治疗。


(2)
高雄激素血症的治疗（目前首选达英
-35
）：

g
乙炔雌 二醇（
EE
）；
1.
成分：
2mg
醋酸环丙孕酮（
CPA
）和
35
2.
适应证：有高雄症状或高雄激素血症的
PCO S
患者，通过降低雄激素可
以增加对克罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血改善宫内膜状态。< br>
3.
机制：乙炔雌二醇可以升高
SHBG
，以降低游离睾酮水平；< br>CPA
抑制
P45
0c17/17-20
裂解酶活性，减少雄激素合成 ，并在靶器官与雄激素竞争结
合受体，阻断雄激素的外周作用。通过抑制下丘脑
-
垂体
LH
分泌而抑制
卵泡膜细胞高雄激素生成。


(3)
胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍：

1.
适应证：或有胰岛素抵抗的患者；

2.
机制：增强周围组织对葡萄糖的摄 入、抑制肝糖产生并在受体后水平增
强胰岛素敏感性、

减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对
CC
的敏感性。

（用法及注意事项详见附件六）


【促排卵治疗】

(1)
一线促排卵治疗：

1.
克罗米芬（
ClomipheneCitrate,CC
）：

a)
用法：从自然月经或撤退（黄体酮
20mg
，每日
1
次 ，肌注
3
天）出血
的第
5
天开始，
50mg/
日， 共
5
天，如无排卵则每周期增加
50mg/
日直至
150mg/日。有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂
量可能低，可适当增加剂量；服用克 罗米芬周期应测试和记录基础体
温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药
7-10< br>天行经阴道超
声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌内注射
HCG
，诱 发排卵。

b)CC
抵抗的定义：自然月经或撤退出血第
5
天起克罗 米芬
50mg/
日×5
天；一种剂量无

c)
效后于下一周 期加量，每次加
50mg/
日，用至
150mg/
日×5
天无排卵为
克罗米芬抵抗。

d)
副作用：

①弱的抗雌激素作用：影 响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵
管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量 加用戊酸雌
二醇等天然雌激素；

②其他：血管舒缩的潮热，腹部膨胀或不适，胸部疼 痛，恶心和呕吐，
头痛，和视觉症状，仅偶有患者不能耐受此药。


(2)
二线促排卵治疗

1
．促性腺激素：

a)
种类：尿液提取物——人绝经期促性腺激素（
hMG
）、高纯度
FSH
（
HP-
FSH
）和基因重组
FSH
（
r-FSH
），
r-FSH
中几乎不含
LH
量，特别适用于
P
COS
患者；

b)
适应证：耐克罗米芬的无排卵不育患者，已除外其他不育原因； 具备
盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗
OHSS
和减胎技术的医
院；

c)
禁忌证：血
FSH
水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测 卵泡发育和排
卵的技术条件；

d)
用法：低剂量少量递增的
FSH
方案和逐渐减少的方案；

e)
并发症：

①多胎妊娠；

②卵巢过度刺激综合征（
OHSS
）。

f)
监测：

①需要反复超声和雌激素监测；

②文献报道 ，直径＞
16mm
卵泡
4
个或
4
个以上时，发生
O HSS
的可能性极
大提高，应取消该周期。


2
．腹腔镜 下卵巢打孔术（
LOD
，
laparoscopicovariandrilling
）：

a)
适应证：

①
CC
抵抗；

②因其它疾病需腹腔镜检查盆腔；

③随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测；

④建议选择
BMI<34，
LH>10miu/ml
，游离睾酮高者作为治疗对象。

b)
促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体
-
卵巢轴，血
清
L H
及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。

c)
可能出现的问题：

①无效；

②盆腔粘连；

③卵巢早衰。

打孔方法及注意事项详见附件七。


(3)
体外受精
-
胚胎移植（
IVF-ET
）：

1
．适应证：以上方法促排卵失败的患者；

2
．机制：通过
GnRHa
降调节垂体，抑制内源性
FSH
和
LH
分泌，降低高< br>L