女人痛经孕前优生健康检查档案

2021年2月13日发(作者：强直性脊柱炎的诊断)

高危人群○


























编号
________

汉中市
________
县（区）

孕前优生健康检查档案








家庭住址：汉中市
______
区（县）
______
乡镇（街道）
___________ ___
村（社区）

女方姓名
__________

年龄
______

民族
______

职业
_______

文化程度
______
身份证号 码
_____________________________________________ ________________
男方姓名
__________

年龄
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民族
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职业
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文化程度
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身份证号 码
_____________________________________________ ________________
联系电话
_________________________





手机
__________________________



西乡县计划生育服务站


以下筛选为高风险人群，应重点干预指导，加强随访。


1
、有慢性、感染性疾病的夫妇。

2
、女性生殖道畸形的妇女。

3
、有不良妊娠史的妇女。

4
、有遗传病及遗传病家族史的夫妇。

5
、有生殖道感染的妇女。

6
、有不良生活方式和高危环境因素暴露的夫妇。

7
、
35
岁以上准备怀孕的妇女。

8
、曾有出生缺陷儿发生的夫妇。


免费孕前优生健康检查知情同意书

“优生促进工程”是一项惠民工程，
免费 孕前优生健康检查是政府的一项
惠民政策，是降低出生缺陷，提高出生人口素质的重要举措。主要针对符
合政策生育的待孕夫妇，进行免费体格检查、实验室检查、病毒筛查等项
目。目的是为怀孕提供 最佳时期，保证夫妇双方身体各个器官的功能都在
一个最佳的状态，及时发现可能对胚胎发育有不良影响 的因素。

为进一步规范检查程序，做好群众知情选择工作，现就有关孕前优生
健康检 查事项告知如下：

1
、我站目前开展的免费孕前优生健康检查内容包括：病史询问、 体格
检查、血尿常规、肝功能检测、女性白带常规检查、优生四项病毒检测，
以及妊娠风险因素 评估和优生指导。

2
、此项检查虽为免费项目，但不带强制性，符合生育政策待孕夫 妇，
自愿做此项目时必须签订知情同意书。

3
、本次优生检测的结果，只说 明在采血检查的当时是否感染上述病原
微生物，并不代表以后不感染，感染病原微生物后，直至机体产生 特异性
抗体还需要一定的时期，
俗称“窗口期”，
一般为数周，
在此期间，< br>即使感染，
抗体检测仍可能是阴性。

4
、由于胎儿生产发育是一个复 杂的生理过程，遗传因素、其他环境因
素等均可能造成胎儿畸形，本次检查仅对上述病原微生物是否感染 进行检
测。
因此，
本次优生检测结果正常，
并不代表怀孕后胎儿一定不会发生 畸形。

以上内容医生已给我作了详细的介绍，本人已经了解。根据本人的情
况，我同 意并自愿进行孕前优生健康检查，并愿意接受优生咨询指导、风
险因素评估和医学建议。


受检夫妇签字


























医生签字




年



月



日


























年



月



日

一、问诊

1
、既往病史

女方：贫血□






高血压□





心脏病□





糖尿病□






癫痫□

甲状腺疾病□




慢性肾炎□



肿瘤□




结核□



乙型肝炎□

男方：贫血□






高血压□





心脏病□





糖尿病□






癫痫□

甲状腺疾病□



慢性肾炎□



肿瘤□




结核□




乙型肝炎□

2
、疫苗接种史



女方：乙肝□








风疹□






男方：乙肝□

3
、目前服药情况




女方：无□








有□
__________
男方：无□








有□
__________
4
、生殖健康状况

女方：月经初潮
_________
岁




经期
/
周期
_______/_______
天







末次月经
_______
年< br>_____
月
_____
日





经量
_______
痛经
_______






孕育史



无□





有□




怀孕
_____
次





活产
______
次

死胎
______
次




死产
_____
次



足月
_____
次



早产
_____
次

自流
______
次




人流
_____
次



现有子女
______
个







妇科炎症□







不孕不育□

男方：腮腺炎□




睾丸炎□



附睾炎□


精索静脉曲张□


不孕不育□

出生缺陷儿
< br>无□有□
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5
、夫妻是否近亲结婚

否□



是□
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