郑州民生耳鼻喉医院激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识(全文)

2021年2月13日发(作者：睾丸图)
激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识（全文）



我国是激光角膜 屈光手术开展最为广泛的国家之一。为了进一步规范
激光角膜屈光手术的临床应用，确保医疗质量和安全 ，中华医学会眼科学
分会角膜病学组的专家委员结合我国实际情况达成以下共识。



激光角膜屈光手术术式通常分为以下两类：激光板层角膜屈光手术和
激光表层角膜屈 光手术。



一、激光板层角膜屈光手术



激光板层角膜屈光手术通常指以机械刀或飞秒激光辅助制作角膜瓣
的准分子激光原位角膜磨镶术 （
laserinsitukeratomileusis,LASIK
），是
目前激 光角膜屈光手术的主流术式，也包括仅以飞秒激光完成角膜基质微
透镜并取出的术式。



（一）适应证



1.
患者本人有摘镜愿望，对手术效果有合理的期望值。


2.
年龄≥
18
周岁（除特殊情况，如择业要求、高度屈光参差、角膜疾
病需要激光治疗等）；术前在充分理解的基础上患者本人及家属须共同签
署知情同意书。



3.
屈光状态基本稳定（每年近视屈光度数增长不超过
0.50 D
）时间≥
2
年。



4.
屈光度数： 近视≤－
12.00D
，散光≤
6.00D
，远视≤
+6.00D< br>。采用
仅以飞秒激光完成角膜基质微透镜并取出术式者，建议矫正屈光度数球镜
与柱镜之 和≤－
10.00D
。
使用各种激光设备矫正屈光不正度数范围应在中
国食品 药品管理局批准的范围内。



（二）禁忌证



1.
绝对禁忌证
[1-5]


（
1
）疑似圆锥角膜、已确诊的圆锥角膜或其他类型角膜扩张。



（
2
）眼部活动性炎症反应和感染。


（
3
）角膜厚度无法满足设定的切削深度：中央角膜厚度＜
450
μm
、
预期切削后角膜瓣下剩余角膜中央基质厚度＜
250
μ
m< br>（建议
280
μ
m
）、
预期术后剩余角膜中央基质厚度小于术 前角膜厚度
50
％。



（
4
）重度干眼。



（
5
）严重的眼附属器病变：如眼睑缺损、变形等。



（
6
）尚未控制的青光眼
[6]
。



（
7
）影响视力的白内障。



（
8< br>）未控制的全身结缔组织疾病及自身免疫性疾病，如系统性红斑
狼疮、类风湿关节炎、多发性硬化 。



（
9
）焦虑、抑郁等精神症状。



2.
相对禁忌证



（
1
）对侧眼为法定盲眼。



（
2< br>）超高度近视眼合并显著后巩膜葡萄肿、矫正视力＜
0.3
。



（
3
）轻度睑裂闭合不全。



（< br>4
）眼眶、眼睑或眼球解剖结构异常致微型角膜刀或飞秒激光无法
正常工作。



（
5
）
角膜过度陡峭
（角膜曲率＞
4 7D
）
或过度平坦
（角膜曲率＜
38D
）
。



（
6
）屈光状态不稳定，每
2
年屈光度数变化
1.00D
以内。



（
7
）角膜上皮 黏附性差，如上皮基底膜营养不良、复发性角膜上皮
糜烂等。



（
8
）角膜基质或内皮营养不良
[7-8]
。



（
9
）中度干眼。



（
1 0
）在暗照明情况下瞳孔直径大于计划的角膜切削直径
[9-11]
。



（
11
）有单纯疱疹病毒性角膜炎病史。



（
12
）有视网膜脱离及黄斑出血病史。



（
13
）糖尿病。



（
14
）青光眼（眼压控制良好）。



（15
）有结缔组织病史、自身免疫性疾病史
[12-14]
。



（
16
）怀孕及哺乳期妇女。



（
17
）发生角膜创伤高风险者。



（
18
）正在服用某些全身药物，如糖皮质激素、雌激素、孕激素、免
疫抑制剂、抗抑郁药物（ 异维甲酸、胺碘酮、左炔诺孕酮植片、秋水仙碱
等）等。



（
19
）年龄＜
18
周岁。



（
20
）对手术期望值过高。



（三）术前评估



在进行各种激光角膜屈光手术之前均应进行全面病史询问和眼部评
估。



1.
病史：除询问并记录全身及眼部疾病等病史外，还需了解要求手术
的原 因（如摘镜、戴镜不适、上学、就业等），近
2
年屈光状态的稳定情
况。配戴角膜接触 镜者应停止使用直到屈光状态和角膜曲率达到稳定状
态：球性软镜应停戴
1
～
2
周，散光软镜和硬性透气性角膜接触镜应停戴
3
～
4
周，角膜塑形 镜应停戴
3
个月以上。



2.
常规眼部检查



（
1
）视力：单 眼及双眼裸眼视力、小孔视力、近视力和习惯矫正视
力（戴镜视力）。



（
2
）眼位和眼球运动：有无隐斜视或斜视。



（
3
）客观验光：以电脑验光、检影验光初测小瞳孔下的屈光状态。



（
4
）综合验光：根据最高正度数镜片致最佳视力
（< br>maximumplustomaximumvisualacuity
，
MPMVA< br>）原则确定小瞳孔
下的屈光状态，必要时给予框架眼镜或角膜接触镜试戴，有调节过强或潜
伏性远视眼的患者可考虑睫状肌麻痹下验光。睫状肌麻痹下验光后应等待
瞳孔恢复至正常再进行复验光 。



（
5
）确定优势眼。



（
6
）检查角膜地形图。



（
7
）采用裂隙灯检查法（散大瞳孔前）排除眼前节疾病。



（
8
）测试眼压：以压平式或非接触式眼压计筛查高眼压症及青光眼
患者。



（
9
）测量瞳孔直径：在明视和暗视状态下测量瞳孔直径。



（
10
）采用裂隙灯检查法（散大瞳孔后）进一步排除眼前节和前玻璃体疾病。



（
11
）使用直接和间接眼底镜排除眼 后节疾病，必要时进行三面镜检
查。



（
12
）测量角膜厚度：确定角膜中央厚度，必要时测定旁中央区角膜
厚度。



3.
特殊检查项目：根据患者主诉和症状及常规检查时发现，必要时采
取以下检查。< br>


（
1
）
泪液测试：
泪膜破裂时间（
BUT
）
、
泪液分泌试验
（
Schirmertes t
）
。



（
2
）角膜形态检查：分析角膜波前像差、角膜前后表面及角膜厚度。



（
3
）全眼波前像差等眼部视觉质量检查。



（
4
）对比敏感度和眩光检查。



（
5
）Ａ超检查：判断屈光不正度数与眼轴长度是否一致。



（
6
）调节和辐辏功能检查。



（四）知情同意



1.
手术医师有责任获得患者的知情同意。



2.应该在术前告知患者潜在的风险、收益、替代治疗方法以及不同屈
光手术之间的差异。



3.
向患者详尽告知的内容应该包括术后预期的屈光状态、残留屈光不< br>正度数的可能、阅读和（或）视远时仍需要矫正、有最佳矫正视力降低的
可能、视功能的改变（如 在暗环境里的眩光和视功能障碍）、发生感染性
角膜炎的危险、发生继发性角膜扩张的可能、发生药物不 良反应或其他并
发症的可能。



4.
应该告知患者术后 可能出现短期干眼症状或者干眼症状会有进展或
者恶化的可能。



5.
应该与达到发生老视年龄的患者讨论单眼视的优点和缺点。



6.
应该记录知情同意过程，
在术前使患者有机会得到所有问题的解答。



（五）围手术期处理



1.
术前用药



（
1
）广谱抗生素滴 眼液点眼
3d
，每天
4
次；或者点眼
2d
，每天
6
次；或者点眼
1d
，频点。



（
2< br>）若角膜有点状上皮缺损，可使用人工泪液或角膜上皮修复药物
等至角膜愈合。



（
3
）若有干眼症状，可酌情使用人工泪液。



2.
手术方法



（
1
）术前常规清洁结膜囊，或者特殊患者选择泪道冲洗。



（
2
）确认患者、手术眼、输入准分子激光计算机的参数是否准确。



（
3
）遮盖非手术眼，对手术眼进行麻醉，放置开睑器以尽量暴 露角
膜。



（
4
）建议对角膜进行标记，以方便在手术结束时将角膜瓣复位。



（
5
）若使用微型角膜刀制作角膜瓣，须在角膜上放置与角膜曲率相
匹配的负压吸引环，确认达到有效吸力，然后用微型角膜刀制作一个带蒂
的角膜瓣。使用不同的微型角 膜刀可以将蒂制作在不同位置。操作前要仔
细检查微型角膜刀工作状况以及刀片情况。



（
6
）若使用飞秒激光制作角膜瓣或角膜基质透镜，应选择适宜 直径
的角膜吸环，用负压固定眼球，设定激光分离深度，然后进行激光制作角
膜瓣或制作角膜基 质透镜。



（
7
）对角膜瓣进行检查后掀开并反折，仔 细检查角膜瓣和基质床的
大小及规则性。



（
8
）若角膜瓣和基质床质量足够好，准分子激光切削可以进行。若
角膜基质暴露不充分或者基质床或角膜 瓣不规则，则建议停止准分子激光
切削，
将角膜瓣原位平复。
1
～
3
个月待角膜瓣愈合后，
考虑再次行表层或
板层手术。



（
9
）以角膜顶点或视觉中心为中心对角膜基质床进行准分子激光切
削，必要 时切削中心需要调整移位。



（
10
）准分子激光切削 之后，将角膜瓣复位，瓣与基质床之间的界面
用平衡盐水彻底冲洗，用无屑吸血海绵抚平角膜瓣，并确认 角膜瓣对位良
好。



（
11
）确认角膜瓣附着，然后将开睑器取出。


（
12
）若进行角膜基质微透镜取出术式，即飞秒激光小切口微透镜切
除术（smallincisionlenticuleextraction,SMILE
），可在角膜 帽缘分离长
度
2~4mm
切口，
在角膜基质透镜上方和下方进行充分钝性分离 后，
将角
膜基质透镜完整取出，冲洗后用无屑吸血海绵抚平角膜帽。



（
13
）局部使用广谱抗生素及糖皮质激素滴眼液。



（
14
）在患者离开前，应再次采用裂隙灯检查法检查手术眼，以确认角膜瓣的位置和外观无异常。