上海精神医院乳腺癌手术方式的回顾和选择

2021年2月13日发(作者：什么是疝气)
乳腺癌手术方式的回顾与选择


来安县人民医院

外科

副主任医师

盛晓梅


外科手术是治疗乳腺癌的主要手段，尤其对

0
、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期
乳腺 癌的治疗方法，
仍首选手术治疗。
手术范围由最早期的局部切除
发展到
19< br>世纪末的
Halsted
根治术；
50
年代的扩大根治术；
6 0
年代
的改良根治术；
自
80
年代以后的保乳手术。
美国< br>1982
年保乳手术仅
占
7.2%
，现在超过
50%
。而且还在继续增加。日本和香港也达
40%
和
30%
[1]
。但国 内大都采用根治及改良根治术，只部分医院在开展
保留乳房的手术。
本文旨在对几种常用的乳腺 癌手术方式进行简单总
结与比较。


一、乳腺癌根治术
[2]：自
Halsted
创立至今已
100
多年，一直是外科
界广泛 采用的术式，
也是乳腺癌根治术中首先被确立的一种术式。
它
的创立，
在乳腺 癌治疗史上具有深远意义，
因为它使乳腺癌切除术后
局部复发率由以往的
60%
以上减少至
10%
以下，故至今仍为治疗乳
腺癌的主要术式之一。
主要适用 于Ⅱ期晚期及Ⅲ期病例。
这一术式手
术范围包括：
（
1
）原发灶及区 域淋巴结的整块切除，
（
2
）切除全部乳
腺组织，
同时广泛切除其表 面覆盖的皮肤，
（
3
）
切除胸大、
小肌，
（
4）
腋淋巴结作彻底的清除。
李树玲等报道根治术
666
例，
按国 际分期统
计其Ⅰ、Ⅱ、
Ⅲ期的五年生存率分别为
80%
、
69%、
47%
，效果较好。
但根治术也有一定禁忌症，
1978
年全 国乳腺癌临床与基础理论座谈
会曾提出过绝对禁忌症：①炎症样乳腺癌；②皮肤水肿，范围超过乳
房面积的
1/3
；③乳房皮肤卫星结节；④癌瘤侵犯胸壁；⑤患侧上肢
水肿；⑥胸骨 旁肿物，示内乳淋巴结转移；⑦远处转移，包括锁骨上
淋巴结转移等。相对禁忌症：①癌瘤破溃；②皮肤 水肿，范围不超过
乳房面积的
1/3
；③癌瘤与胸大肌固定；④肿大的腋淋巴结直径超 过
2.5
厘米；⑤腋淋巴结互相粘连或与皮肤、深部组织粘连。兼有上述
五条中任何二 条或二条以上时，也视为根治术的禁忌。


二、
扩大根治术
[3] [4]
：
20
世纪
50
年代，
人们认为乳腺癌是局部疾病，
其扩散是遵循时间与解剖学的规律进行的，
初期沿着局部淋巴结，
以
后再出现 血道扩散。
而内乳淋巴结也是乳腺癌转移的第一站引流淋巴
结。
为了清楚内乳淋巴结，
故在根治术的基础上又出现了一种新术式
----
即扩大根治术。该术式自创立以来历 时近
70
年，对提高乳腺癌的
疗效起了一定作用，主要是为了清除内乳淋巴结，尤适用 Ⅱ、Ⅲ期，
肿瘤位于乳房内侧或中央的病例，
扩大根治术确实祈祷了不可忽视的
作用。
就是目前在我国大多数医院对部分Ⅲ
a
期乳腺癌仍采用该术式。


三、简化根治术：
顾名思义是在手术步骤上稍加简化的根治术，也有
人称改良根治术， 仿根治术。基本方法是：全乳房及胸大肌筋膜切除
加腋淋巴结清除
----
即
Auchincloss
手术。
也有人将胸小肌一并切除
----
即
Patey
Dyson
手术。最先由
Moore(1867)
提出，早年作 为根治性切
除术治疗乳腺癌。当时没有引起人们的注意。因为当年支配
Halsted
创立根治术所依据的“淋巴穿透”学说
----
癌组织沿淋巴管生长、蔓
延
- ---
仍对人们有很大的约束力。随着时间的推移，研究者发现：手
术范围即使很大，
对于经血道或淋巴道
—
血道发生的转移也起不了什
么作用。根治术的含义在人们心理起 了变化，所以当
PAtey
等
1948
年报道了
40
例简化 根治术，反响很大。这一毁容较少的手术开始为
人们接受。简化根治术多用于Ⅰ、Ⅱ期病例。佟金学[5]
等报道
140
例改良根治术，强调对胸肌淋巴结的彻底清除。
14 0
例中保留胸大小
肌
118
例；只保留胸大肌
22
例。Payne
等
[2]
报道简化根治
220
例，
5
年生存率淋巴结阴性者
84.6%
，阳性
32.8%
。

近来，也有人对改良根治术又进行改进。如杨爱国
[6]
报道
289
例改良根 治术，对其中
151
例行
Auchincloss
手术时对腋窝清扫的显露进行改进。
方法是：
于相当于第二肋骨上缘水平劈开胸大肌自然沟，
内至胸肋关 节，外至胸大肌腱部长
8cm
左右，上下拉开胸大肌，保
护胸内、
外侧神经及 其穿枝，
于胸小肌近缘突附着处切断胸小肌并向
下翻转至第二肋骨上缘水平，
就能满意 显露锁骨下静脉及胸小肌后腋
静脉周围淋巴结组织，
清扫后把胸小肌放回原处缝合断端和胸大肌 间
沟。
通过这中方法的改进后可提高腋窝清扫的彻底性，
并能减少胸大
肌萎缩 。


四、全乳房切除术
[2][7]
：全乳房切除合并胸大肌筋膜 整块切除。由
von
V
olkmann(1875)
首先提出。但早年不加 选择的应用，使其术后十
年生存率远逊于根治术，而局部复发率则高于根治术四倍多。后来，
有 人提出该术式只适用于治疗小叶原位癌，
或作为保乳手术后复发病
例补救手术。近乎使
100%
原位癌病人达到治愈。但也有人将该术式
用于Ⅰ、Ⅱ期病例效果较满意。
Mu rray
等（
1976
）报道
2268
例Ⅰ、
Ⅱ期乳腺癌行 全乳房切除，术后半数病例给予放疗，余则追踪观察。
两组
5
年生存率均为
7 8%
。
Ashikawi
介绍其
175
例全乳房切除治疗
非 浸润性乳腺癌，随访
11
年，无一例复发。


五、保留乳腺手术< br>[1][8]
：通过对乳腺癌生物特征的不断深入了解，
加之诊断技术的提高，
早期病例发现增多，
同时也由于放疗和化疗等
手段的不断提高，
使病灶局部切除以期保 留乳房成为可能。
但应很好
地掌握手术指征，
以免有些原能治愈的病人失去治愈的机会 。
主要适
用于
0
、Ⅰ期及部分Ⅱ
a
期病例，病灶直径小于< br>4cm
，当然也应就乳
房与肿瘤大小的比例而定。
局部切除具体方法为：
放射状切口沿肿块
周围肉眼正常的乳腺组织做局部切除。注意应包括肿瘤外
1mm
以 上
的正常组织，
至少在切除标本的边缘应当无肿瘤细胞。
有一项保乳加
放疗（
CS+RT
）的研究结果显示：切缘距肿瘤
1mm
时，
5
年 的局部
复发率为
2%
；切缘在显微镜下阴性者为
3%
；切缘小区局灶 阳性与
切缘肯定阳性的分别为
9%
、
28%
。

保 乳手术的绝对禁忌症：
多中心乳腺癌即有两个或多个肿瘤在不
同象限，钼靶片提示弥散分布的恶 性钙化，即往有乳腺放疗史，早、
中期怀孕。
相对禁忌症：
肿瘤大，
可以经术 前化疗使肿瘤缩小后手术；