女性结扎手术视频老年人质子泵抑制剂合理应用

2021年2月13日发(作者：额头上长痘痘怎么办)
老年人质子泵抑制剂合理应用

质子泵抑制剂
(proton pumpin hibitors
，
PPIs)
自上世纪
80
年代问世至今
20
多年来，显著地改
善了酸相关性疾病的临床结局，
对酸相关性疾病的治疗具有里程 碑式的意义。
由于其突出的
疗效和良好的安全性，
在临床上的应用范围不断扩大，处方量与日俱增。
但是近几年来，
PPIs
过度使用
(
超适应证 、超剂量、超疗程
)
的问题日益突出，潜在的不良反应也备受重视。
PPIs
是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常多重用药，
药物间相互作用机会多，
药物不良反应发生率高。因此，老年患者如何科学、合理应用
PPIs
也尤为重要。常用
P PIs
的标准剂
量
(
常规剂量
)
分别为：
奥美拉唑
20 mg
／
d
，兰索拉唑
30mg
／
d
，
泮托拉唑
40mg
／
d
，雷贝拉
唑
10 mg
／
d
，埃索美拉唑
20 mg
／
d
；艾普拉唑
10 mg
／
d
。

一、老年人
PPIs
的药代动力学特点及作用机制

老年肝脏对药物 的代谢转化能力降低，
肾脏对药物的清除能力降低，
药物半衰期延长、
肾毒
性 增加。
PPIs
在体内代谢迅速，血浆半衰期在
2
h
以内，蛋白结 合率均在
90
％以上。
PPIs
主要通过细胞色素
P450
系统中的
CYP2C19
和
CYP3A4
在肝内代谢，
并经肾脏清除 。
CYP2C19
是大部分
PPIs
在肝内代谢的主要途径，
80< br>％以上的奥美拉唑、
50
％以上的埃索美拉唑和兰
索拉唑经
CYP2C 19
代谢，
其次是经
CYP3A4
、
CYPlA2
代谢；< br>泮托拉唑虽主要经
CYP2C19
代谢，
但对其亲和力较低，且其特有的二相代 谢，也降低了其对
CYP2C19
的依赖性；雷贝拉唑要
经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸< br>(NADP)
代谢，其次经
CYP3A4
、
CYP2C19
代 谢；由此可见，常用
的
5
种
PPls
对
CYP2C19的依赖性存在差异，
泮托拉唑和雷贝拉唑对
CYP2C19
的依赖性较低
[
昏
7
。
老年人肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的
PPIs药代动力学与青年人相似，
所以无需
调整剂量
；但严重肝功能不全患者，其最大曲 线下面积
(AUCmax)
值为肝功能正常者的
2
～
3
倍， 血浆半衰期明显延长，应用
PPIs
应相应减量。
PPIs
是苯并咪唑的衍生 物，主要在小肠
吸收，
特异性地作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节
H+
一
K+
一
ATP
酶
(
即
质子泵
)
，与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，直到新的质子泵产
生，壁细胞才能恢复泌酸功能，
从而使胃内
pH
值
24 h
维持在较高水平，
是目前作用最强的
胃酸分泌抑制剂。

二、老年人应用
PPIs
的适应证

1
．消化性溃疡；

2
．胃食管反流病；

3．急性胃黏膜病变
(
包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等
)
；

4
．
Zollinger
—
Ellison
综合征(Z-E
综合征；胃泌素瘤
)
；

5
．非静脉曲张性上消化道出血；

6
．与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌
(Hp)
；

7．非甾体类抗炎药
(NSAIDs)
或糖皮质激素
(GCs)
相关胃十二 指肠黏膜损伤；

8
．医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤；

9
．慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂
(
简称慢性糜烂性胃炎
)
；

10
．功能性消化不良；

三、老年人应用
PPIs
的安全性

PPIs
是目前公认的 治疗酸相关性疾病最为有效的药物，
该类药物总体安全性良好。
一般不良
反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、
便秘、头晕
等，发生率在
1
％～
5
％之间，
老年人发生率略高。这些不良反应通常较为轻微，为自限性。偶有文献报道
PPIs
导致过敏
性休克、全血细胞减少症、血管炎、红斑狼疮、间质性肾炎、支气管 哮喘、骨骼肌疼痛
甚
至
横纹肌溶解
等严重不良反应，
在临床上应予重 视。
胃酸具有一系列重要的生理功能，
长期
强力抑酸很可能产生一些潜在的不良反应， 近几年
PPIs
长期应用的安全性备受关注，且仍
存在争议。
PPIs
长期应用存在下列潜在的不良反应，
其在老年患者中发生的可能性较中青年
患者大；
坚持个体化原则，
认真权衡
PPIs
治疗利弊，
正确掌握
PPls< br>的适应证、
剂量和疗程，
不仅可将其风险最小化，而且可降低医疗费用。
1
．
骨质疏松与骨折：
长期应用
PPIs
并不增加骨质疏松及骨 折的风险，
不应影响长期应用
PPIs
的临床决策。
但老年人本身是骨质疏 松症的高危高发人群，
PPIs
强力抑酸后影响钙吸收，
长
期钙吸收不足将引 起血钙浓度降低，
刺激甲状旁腺素释放，
继而促进破骨细胞介导的骨质吸
收，诱发或加 重老年患者的骨质疏松，从而增加骨折的风险。
有研究提示：
每天口服
2
倍标
准剂量的
PPIs
、连续
1
年以上会导致髋骨、腕骨、椎骨骨折风险 增加。为此，我国食品药品
监督管理总局
2013
年
5
月发布通报警 告：长期使用较高剂量
PPIs
可使骨折风险升高，尤其
是老年患者，要求医生处方< br>PPIs
时应考虑低剂量、短疗程的治疗方式。

2
．肺炎：
PPIs
的长期应用，使胃内长期处于低酸状态，对细菌的灭活作用下降，从而使胃
内处于有菌 状态。当发生生理性或病理性胃食管反流时，或实施治疗性干预时
(
如鼻饲管、
气管内 插管等，
含菌胃内容物会反流至咽喉部，随之误吸入肺，从而导致肺部感染。大型病
例对照研究 结果显示，应用
PPIs
会增加肺炎的风险，且该风险值与
PPIs
剂量呈正 相关。短
期应用
PPIs
会增加社区获得性肺炎的风险。尽管也有一些不同意见的报道 ，但老年人是肺
炎的易感人群、
胃食管反流病的高发人群，
也是实施治疗性干预最多的 人群，
且老年人吞咽
协调功能减退，较易发生吸入性肺炎，因此更应尽量避免大剂量、长期应用
PPIs
，以免影响
胃酸对胃内细菌的廓清作用。

3
．肠 道感染：长期应用
PPIs
，胃内
PH
的升高，胃酸屏障功能降低，胃内细菌 定植和肠道
茵群过度生长，使患者腹泻的发生率增加。多项研究结果提示，长期应用
PPls< br>与难辨梭状
芽孢杆菌
(clostridiumdifficile
．
CD)
感染的发生及复发有关，
PPIs
的应用可能是
CD
感染的一 个
独立危险因素。
但也有学者认为，
尚无明确证据表明
PPls
使用 和
CD
感染之间存在因果关系。
对存在免疫功能缺陷或有慢性基础病的老年患者，应权 衡长期
PPIs
治疗的获益和风险，当
患者有致命性的肠道感染，而没有紧急抑酸治疗 的适应证时，应中断
PPIs
治疗。

4
．缺铁性贫血：食物中的铁 为三价铁，需在酸性胃液
(PH<3)
中还原为二价铁，才能在十二
指肠和空肠中被吸 收。长期服用
PPIs
抑制胃酸分泌，影响铁的吸收，导致铁缺乏，进而可
引起缺铁性 贫血。对长期服用
PPIs
的患者出现不能解释的缺铁性贫血时，应考虑到
PPIs< br>所
致的可能性，如不能停用
PPls
，建议补充铁剂，纠正贫血。
< br>5
．维生素
B12
缺乏：胃酸及胃蛋白酶将维生素
B12
从饮 食中的维生素
B12
一蛋白结合状态
释放出来，
使之与壁细胞生产的内因子结 合，
最终被回肠末端吸收入血，
故胃内酸性环境是
维生素
B12
吸收 的重要条件。长期应用
PPIs
抑制胃酸，可能影响维生素
B12
的吸收，而 老
年患者维生素
B12
缺乏或储备不足较为多见。故对长期使用
PPIs的老年患者，特别是全身
营养情况较差者，可以检测血清维生素
B12
水平，如缺 乏应及时补充。
6
．低镁血症：
PPIs
引起低镁血症的机制尚不清楚。临床观察发现，
在服用
PPIS 3
个月及以上
(
多数在
12
月以上
)
的患者可出现低镁血症，
主要表现为疲劳、
手足搐搦 、
谵妄、
惊厥、
头晕及室性心律失常等。
对于需要长期
PPIs治疗的患者，特别是同时服用地高辛或其他可能导致低镁血症的药物
(
如
利尿剂< br>)
的患者，可考虑在开始
PPIs
治疗前对患者进行血镁浓度测定，并在治疗期 间定期检
查。
当低镁血症患者在增加镁摄入仍不能纠正时，
建议停用
PPIs
。
尽管该不良反应较为罕见，
但考虑到
PPIs
的广泛应用和低镁血 症的严重后果，临床上仍应引起高度重视。

7
．胃底腺息肉：胃底腺息肉是胃内最常见的息肉，应用
PPIs
1
年以上，其发生风险是不用
PPI
患者的
4
倍。胃底腺息肉均为良性，停用
PPIs
后可以退化、消失。

四、
PPIs
与其他药物的相互作用

应用
PPIs
后胃内
pH
值升高，影响某些口服药物生物利用度，一些不耐酸的口服药
(
如阿莫
西林、克拉霉素等
)
，在胃内
pH
值升高后其生物利用度升高 ，
MIC90(
抑制
90
％的细菌所需