杭州割包皮病理生理学重点总结

2021年2月13日发(作者：伤风感冒症状)
急性肾功能衰竭
(Acute
renal
failure)
∶在 各种致病因素下，引起肾泌尿功能急剧下降，导致排泄功能及调节功能
障碍，以致代谢产物潴留
,
水、电、酸碱平衡紊乱。

一、原因与分类

1
、肾前性急性肾衰
(
功能性肾衰
) prerenal failure or functional renal failure
原因：低血容量
(
大出血、创伤、脱水等
)
心输出量降低
(
心衰
)













→肾血液灌流量急剧
?

血管床容积扩大
(
过敏性休克
)
2
、肾性急性肾衰
(
器质性肾衰
) Intrarenal failure or parenchymal renal failure

原因：肾实质病变




(1)
急性肾小管坏死
:
约占
2/3

▲肾缺血

▲肾中毒：重金属，药物和毒物；















生物毒素
(
蛇毒
)
；















内源性肾毒物
(Hb
、肌红蛋白
)



(2)
肾脏本身疾病






肾小球性疾病
:(
肾小球肾炎、狼疮性肾炎
)
间质性肾炎

血管性疾病
:
恶性高血压，双侧肾动脉血栓形成或栓塞等。

3
、肾后性急性肾衰（阻塞性肾衰）
postrenal failure or obstructive renal failure
原因：双侧尿路结石

盆腔肿瘤





→尿路梗阻

前列腺肥大

药物结晶等

二、发病机制

1.
肾血流量
?

(1)
肾灌注压
?
< br>(2)
肾血管收缩：交感
-
肾上腺髓质系统兴奋；
RAA
激活 ；前列腺素产生
?

(3)
肾缺血
-
再灌注损伤→肾血管内皮细胞受损、肾小管坏死

2.
肾小管损害

3.
肾小球超滤系数
?
（反映肾 小球的通透能力，取决于滤过面积和滤过膜通透性。
）

三、少尿型急性肾衰分期及机能代谢变化

1.
少尿期

( 1)
尿的变化：▼尿量
:
少尿
(<400ml/
天
)
或无尿
(<100ml/
天
)
▼尿成分：肾小管损害有关

(2)
水中毒

少尿

分解代谢加强，内生水↑







→水潴留→稀释性低钠血症→细胞水肿

输液过多

(3)
代谢性酸中毒

酸性产物排出↓

肾小管泌
H
?
、
NH4
?
↓，
HCO3
–
重吸收↓ →
[NaHCO3]/ [ H2CO3]
＜

20/1
→代谢性酸中毒

分解代谢加强，固定酸生成↑



(4)
高钾血症（最严重并发症）

原因：尿钾排出↓


1
组织破坏，细胞内钾释放

代酸致细胞内钾外移

输入库存血、摄入高钾食物

(5)
氮质血症（
NPN>40 mg/dl
）

GFR
↓→蛋白质代谢产物排出↓
-------

































|

→血中非蛋白氮（
NPN
）↑

（尿素、肌酐、尿酸等）

组织破坏→蛋白质分解代谢↑
-----------
2.
多尿期

(1)
多尿形成机制

?

肾血流量和肾小球滤过功能渐恢复；

?

新生的小管上皮细胞浓缩功能低下；

?

血中尿素等大量滤出，渗透性利尿；

?

肾间质水肿消退，阻塞解除。

(2)
多尿期功能代谢变化

●尿量增多，
>400 ml/d
；

●早期：高钾血症、氮质血症、代酸仍存在；

●后期：易致脱水、低钾、低钠；易感染。

3.
恢复期


慢性肾功能衰竭
(Chronic renal failure)
肾性高血压

机制：
a.
水钠潴留

b.
肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活

c.
肾脏降压物质生成减少

肾性骨营养不良（
renal osteodystrophy
）或肾性骨病

机制：
1
、高磷低钙血症与继发性甲旁亢

2
、维生素
D3
活化障碍：肠钙吸收↓，骨钙沉积↓

3
、酸中毒：骨钙溶解


★肝性脑病（
Hepatic Encephalopathy
）
：继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的神经精 神综合征。

★氨中毒学说

NH3
生成
?
或清除
?

→血
NH3
?

→干扰脑能量代谢、递质代谢、神经细胞膜作用→< br>CNS
机能紊乱
(
肝性脑病
)
※血
NH3
?
引起肝性脑病的机制

1.
干扰脑的能量代谢

①消耗
a-
酮戊二酸，干扰三羧酸循环
;
②消耗
NADH
，使呼吸链生成
ATP
减少
;
③谷氨酰胺合成↑，消耗
ATP
↑
;
④丙酮酸、

a-
酮戊二酸脱氢酶系受抑制，影响三羧酸循环。


2.
使脑内神经递质发生改变

◢兴奋性递质
?
(
谷氨酸，乙酰胆碱
)
◢抑制性递质
?
(g-
氨基丁酸
)
3.
对神经细胞膜的抑制作用


2
N
a
-
K
A
T
P
酶

NH
3
与
K
竞
争

+
+
+
N
a
+
、
K
+
分
布
异
常

膜
电
位
异
常


◆血
BCAA
?
，
AAA
?
的机制


胰岛素

BCAA




















肌肉组织摄取分解

AAA





















肝脏摄取分解

肝功受损时，胰岛素灭活减少，故血中
BCAA
?

，
AAA
?
。
AAA
经同一载体竞争入脑

?
。


假性神经递质

◆苯乙醇胺

◆对
-
羟苯乙醇胺


上消化道出血引发肝性脑病的机制：肠道内血液蛋白质和细菌分解产氨增多导致血氨升高


呼吸衰竭
（
respiratory failure
）
:
指外呼吸功能严重障碍，
导致
PaO
2
降低或伴有
PaC O
2
增高的病理过程。
根据
PaCO
2
是否升高，可将呼吸 衰竭分为低氧血症（
hypoxemic
respiratory
failure ,
Ⅰ型）和伴有低氧血症的高碳酸血症
（
hypercapnic respiratory failure,
Ⅱ型）
。


呼衰的发病机制

1
．通气功能障碍

⑴限制性通气障碍：由所有导致肺泡扩张受限的因素引起。

⑵阻塞性通气障碍：分为中央气道阻塞和外周气道阻塞（呼气性呼吸困难）

2
．换气功能障碍

⑴弥散障碍

⑵肺泡通气与血流比例失调（正常值为
0.8
）

①

功能性分流
V
A
/Q
↓

②

死腔样通气
V
A
/Q
↑

⑶解剖分流







肺心病的发生机制


3

缺氧、高碳酸和酸中毒使


肺小
A
收缩、管壁增厚、狭窄

肺
A
高压

肺毛细血管床减少

血容量

、血粘度↑

缺氧、酸中毒


ARDS
的发病机制

心肌受损


致
病
因
子

缺
血
，
缺
氧

肺
毛
细
血
管
内
皮
损
伤
,
通
透
性
?

白
细
胞
激
活
，
炎
症
介
质
释
放

肺
血
管
微

血
栓
形
成

肺
表
面
活
肺
泡
水
肿
,
出
血

性
物
质
↓

A
-
V
吻
合
死
腔
透
明
膜
形
成


支
开
放

通
气

肺
不
张

V
/
Q

?

弥
散
障
碍

V
/
Q

?

功
能
性
分
流
?

解
剖
分
流
?




呼衰的治疗原则

一
.
去除病因

二
.
改善肺通气：保持气道通畅

三
.
吸氧：


I
型呼衰：吸高浓度
(<50%)
氧


II
型呼衰：持续低浓度
(<30%)
低流量氧

四
.
纠正酸碱紊乱及保护器官功能


◆前负荷
-
容量负荷：心脏在舒张期遇到的负荷，以心腔的舒张末期容量（

end-diastolic volume, EDV
）为指标。

◆后负荷
-
压力负荷：心脏收缩时遇到的负荷，即心脏射血时遇到的阻力。

高输出量型心力衰竭（
High output heart failure
）
：心输出量高于正常人水平，但低于患者本人发生心衰前的水平。

4
常见于甲亢、严重贫血、动静脉瘘等。

■兴奋－收缩耦联障碍

1.

肌浆网
Ca2+
处理功能障碍

（
1
）肌浆网
Ca2+
摄取能力减弱

ATP
不足→肌浆网上钙泵功能降低→肌浆网摄取
Ca2+
↓



→心肌不能充分舒张

（
2
）肌浆网
Ca2+
储存量减少

肌浆网摄取
Ca2+
↓、
Na+-Ca2+
交换↑
→肌浆网
Ca2+
储存量↓
→
心肌收缩时释放
Ca2+
↓

→
心肌收缩性减弱

（
3
）肌浆网
Ca2+
释放量减少

酸中毒→Ca2+
与肌浆网结合牢固→肌浆网释放
Ca2+
减少

2. Ca2+
内流障碍


细胞膜
Ca2+
内流：



1.
电压依赖性
Ca2+
通道








膜去极化







Ca2+
通道开放



2.
受体控制性
Ca2+
通道







NE-
?
受体






cAMP
?






Ca2+
通道开放



3. Na+- Ca2+
交换体

心衰时→酸中毒→细胞内
NE< br>、
b
受体及其亲和力↓
→
Ca2+
通道受阻

3.
肌钙蛋白与
Ca2+
结合障碍

心衰时→酸中毒→H
＋与
Ca2+
竞争，结合肌钙蛋白→肌钙蛋白与
Ca2+
结合 障碍

心衰时心脏的代偿

1
、心率加快

心输出量
↓

动脉压
↓

压力感受器

静脉系统淤血









容量感受器


交感神经兴奋


意义：




一定程度的心率加快，心输出量增加。























不利：









?

增加心肌耗氧量。









?

心脏舒张期过短，心肌缺血。

作为判断心功能不全严重程度的一项指标

2
、心肌收缩力增强





最常见，最有效，最重要的代偿方式。

★

正性肌力作用

★

紧张源性扩张

★

心肌肥大

（
1
）正性肌力作用－等长性自家调节


5










(
压力负荷增加时
)





不改变心肌纤维初长；






心肌本身内在收缩性增强。

机制：儿茶酚胺的正性变力作用。

（
2
）心肌紧张源性扩张
?
变长性










自家调节






(
容量负荷增加时
)








指心腔扩张，容量增加的同时，伴心肌收缩力增强。






机制：
Frank-Starling
定律

意义：




前负荷
?
(EDV
?
)















↓









心肌纤维初长
?

















↓



粗、细肌丝反应点数目增多
















↓








心肌收缩力增强

不利：
(1)EDV
?













(2)EDV
?












↓



















↓









EDP
?














心室壁张力
?












↓



















↓








静脉压
?













心肌耗氧量
?











↓




静脉淤血、水肿

3.
心肌肥大






由于肌节、线粒体数目增多所致的心肌细胞体积增大，即直径增宽，长 度增加，使得心脏重量增加。

类型：








离心性肥大（
eccentric hypertrophy
）








向心性肥大（
concentric hypertrophy
）

代偿意义：

▲
向
心
性
肥
大

心
室
壁
增
厚
明
显

▲
离
心
性
肥
大

心
室
内
压
增
大

克
服
后
负
荷

心
腔
扩
张
明
显

缓
解
心
室
舒
张
末
压
力

克
服
前
负
荷


不利方面：

1.
氧及营养物质弥散困难

2.
心肌细胞生物氧化过程不足

★心肌重构（
myocardial remodeling
）

是 指心力衰竭时为适应心脏负荷的增加，
心肌及心肌间质在细胞结构、
功能、
数量及遗传 表型方面所出现的适应
性、增生性的变化。



6
缺血
--
再灌注损伤的原因：

1
．

全身循环障碍后恢复血液供应


2
．

组织器官缺血后血流恢复

3
．

某一血管再通后

缺血
--
再灌注损伤的条件

1
．

缺血时间

2
．

侧支循环

3
．

需氧程度

4
．

再灌注条件

★自由基：是指外层轨道上有单个不配对电子的原子、原子团或分子的总称。

★活性氧（
reactive oxygen species, ROS
）
：在化学性能方面比氧活泼的含氧化合物。

缺血
--
再灌注损伤的发生机制：

自由基的损伤作用

1
．引发脂质过氧化反应

2
．使蛋白质变性和酶活性降低

3
．
DNA
断裂、染色体畸变

4
．通过氧化应激，诱导促炎细胞因子和炎症介质产生


钙超载引起损伤的机制






1.
线粒体功能障碍

2.
钙依赖性降解酶的激活

3.
促进自由基生成

4.
缺血
-
再灌注性心律失常

5.
肌原纤维过度收缩

微血管损伤和白细胞的作用

1 .
缺血再灌流导致炎症反应


2.
过度的炎症反应导致组织细胞损伤、凋亡和坏死。

★
心肌顿抑（
myocardial stunning
）
：是指心 肌短时间缺血后不发生坏死，但引起的结构、代谢和功能改变在再灌
流后需要数小时、数天或数周后才能 恢复正常。




★休克
(shock):
在各 种原因（大出血、创伤、烧伤、感染、过敏等）作用下，引起机体有效循环血量急剧减少、
组织血液灌流 量严重不足，而导致重要器官发生严重的功能和代谢障碍的病理过程。


休克分期及特点

（一）休克早期

此期以微循环缺血为主，故又称微循环痉挛期或缺血性缺氧期（
Ischemic anoxia phase
）
。

1.
微循环血液灌流变化的特点

少灌少流，灌少于流

（二）休克期

此期以微循环淤血为主，又称微循环淤滞期或淤血性缺氧期（
Stagnant anoxia phase
）
。

1.
微循环血液灌流变化的特点

多灌少流，灌多于流

（三）休克晚期

此期微血管平滑肌麻痹，< br>对任何血管活性药物均失去反应，
又称微循环衰竭期；
临床对处于此期的患者常缺乏有< br>效的治疗办法，故也称休克难治期（

refractory stage
）

。

1.
微循环血液灌流变化的特点


7