小儿化痰止咳冲剂0~3岁婴幼儿综合能力发展评估量表

2021年2月12日发(作者：衡阳市第三人民医院)

0
～
3
岁婴幼儿综合能力发展评估量表

（
46-47
月龄）

此量表由身体运动与控制、探索与操作、听觉言语和社会适应四个分量表构成。答题要求如下：

1
．

仔细阅读问题，然后根据最符合孩子目前实际情况的选项，在“能”< br>、
“不能”后面的方框中画√；

评价标准：

能——按照题目要求，确实能做到；

不能——按照题目要求，还做不到。

2
．

每个分量表都从最后一题（底色标志为灰色的题目）往前作答，以“探 索于操作”分量表为例：
从序号为
50
的题目开始答，答完后继续答
49、
48
等题目。如果连续
9
题都答“能”或者此量表
前面没有题 了，则停止。

3
．

按照上面的规则做其他分量表的题目。



回答问题之前请先完整填写您和宝宝的资料，我们会为您填写的信息保密。

基本信息：

测评日期：








年




月





日

孩子姓名：

孩子生日：








年




月





日

您的姓名：





您的所在地（详细到市
/
镇）
：


这是第











次测评

孩子性别：





男□








女□


您常用的联系方式：

评估量表：

身体运动与控制

序号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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12

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19

20

21

22

23

24

25

题目

宝宝能双腿蹦，蹦时可以离开地面

大人拉住宝宝的双手，宝宝能够双脚离开地面荡着玩吗？

宝宝能够自己跑，且在过程中不会跌到吗？

能够举手过肩扔球和接球。

宝宝能够不扶物，单腿站立两秒以上。

选项

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

题目
ID
47

48

49

337

50

51

52

53

54

55

340

56

57

58

59

60

61

264

265

266

267

268

269

270

271

宝宝开始能够用足尖走的很稳，
例如在走的过程中脚跟不着地，
能□

不能□

拐弯不跌倒等。

宝宝能够独自上下滑梯玩吗？

宝宝能够自己抓住小杆子或单杠吊起来，双脚离地悬吊着玩
吗？

宝宝能够用双脚交替走较窄的路（
20
厘米左右）吗？

宝宝能够独 立一只脚蹬上楼梯另外一只脚随后跟上
,
双足并拢
后再上另一级楼梯吗？

双手平举，能走
20
厘米左右宽的平衡木

宝宝能够自己骑脚踏三轮童车吗？

宝宝能立定跳远吗？

当大人说“把球踢过来！
”时，宝宝能把球踢向大人吗？

大人牵着宝宝的一只手时，宝宝能单脚跳吗？

宝宝能够双脚交替上、下楼梯

宝宝能够和小朋友一起站纵队，并能听口令做立正、踏步、看
齐等动作吗？

是否能和同伴玩跑到目的地再跑回来的游戏？


用足尖对脚跟走，
能向前走一段路吗？要求：
在地上贴
10
厘米
宽的窄条，走路时脚掌要落在窄 条上，足尖对脚跟走。

能在
30
度左右的斜坡上行走吗？


孩子能准确地踢到滚动中的球吗？

孩子能连续单脚跳一会吗？

孩子能把球抛向高处然后自己接住吗？

孩子能钻约
60cm
高的矮绳吗？要求：头和身体不碰绳。

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

孩子能够独立完成前滚翻动作吗？
（家长可以先给孩子做示范）

能□

不能□

第二部分

探索与操作

26

27

28

29

30

31

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33

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37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

宝宝能用手捻书页，一页页的翻书吗？

宝宝开始能够试着用手正确拿笔。

宝宝能把正方形的纸对折成长方形，边角基本整齐吗？

宝宝能用较硬的粗线穿过扣子 （扣眼在
0.5
厘米以下）并拉过
线吗？

宝宝能模仿大人画竖道吗？

宝宝能把小一点的东西放进大一点的容器里吗？例如：把小玩
具放进小盒里。

宝宝会用剪刀剪纸吗？（建议使用儿童用安全剪刀）

宝宝能把七块左右的积木垒起来吗？

宝宝能够试着自己穿鞋吗？

能熟练穿
3~5
个珠子（珠子的孔在
0.5
厘米左右）

来回倒水，很少洒出来

宝宝会自己扣扣子吗？

宝宝能够正确拿笔，画出有意义的图形吗？

宝宝能够把正方形的纸对折成三角形吗？

宝宝能够用笔在圆里添上未画完的人所缺少的部位吗？如眼、
口、鼻等。

宝宝能够用积木搭出门的形状吗？

宝宝喜欢到户外玩沙、玩水，并做出各种造型吗？例如堆成小
山或做成隧道等。

能在纸上画出他想象中的各种图形，并涂上颜色吗？


能简单折纸玩，并能折出想像中的样子，例如：折两、三步即
能完成的纸飞机等。

孩子能模仿大人用积木搭
3
层楼梯吗？

能模仿画出正方形吗？

孩子能用筷子快速夹住蚕豆、花生米等小东西吗？

孩子能沿直线剪纸吗？

孩子能画出人像至少
3
个部位吗？

孩子能从图中找出错误或缺少的部位吗？

第三部分

听觉言语

51

宝宝开始喜欢用语言表达自己的意愿，肢体语言减少。

能□

不能□

167

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

能□

不能□

107

108

251

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