心律失常诊疗常规

2021年2月7日发(作者：灰指甲什么原因)



























心律失常诊疗常规

一、病名概念

心律失常是指心脏冲动的频率、
节律、起搏部位、传导速度与激动次序的异常。常见病
因包括各种器质性心脏病及植物神经功能 失调、
电解质或内分泌紊乱、
胸腔或心脏手术、
药
物作用等，也可见于基本健 康者。心律失常有多种，包括心动过缓、过速、心律不齐及异位
心律等。心律失常临床表现多种多样，十 分复杂。本病常见症状有心悸、乏力、头晕、晕厥
等，亦可无症状。

二、诊断

（一）诊断名称

中医：心悸、怔中、胸痹、眩晕、厥证、虚劳

西医：心律失常（注明类型）

（二）中医诊断依据

1
．

病名诊断

（
1
）

临床表现：偶发者可无症状或自觉心跳不规则，有心跳增强 感或间歇感，频繁
或持续时间较长时可有心悸、胸闷、胸痛、乏力、眩晕、视朦等，部分病人也
可无不适症状，严重的心律失常可导致昏厥、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。心脏
听诊有心率、节律变化，心 音强弱也可出现异常。

（
2
）

发病特点：突然发作，时作时止，也可以持续存在。

（
3
）

诱发因素：过度劳累或运动，精神刺激，过量吸烟、饮酒及咖啡等。

2
．证候诊断

心气不足：心悸气短，倦怠乏力，头晕自汗，动则加剧，舌质 淡红，舌苔薄白，脉虚无
力或兼促、涩或兼结、代。

心阳不足：心悸不安，胸闷气短 ，面色苍白，畏寒肢冷，乏力气短，舌淡苔白，脉虚微
或兼迟缓，或兼涩、结、代。

心阳虚脱：心悸气短，四肢厥冷，冷汗淋漓，面色苍白，表情淡漠，脉疾数微弱欲绝或
疾数怪乱或促涩无 力。

心血不足：心悸眩晕，乏力肢麻，面色无华，唇色淡白，舌质淡红，脉细或结代。

心 脉瘀阻：心悸不安，胸闷不舒，心前区刺痛，入夜尤甚，或见唇甲青紫，舌质紫暗或
瘀斑、瘀点，脉涩或 结代。

痰扰心脉：
心悸胸闷，
眩晕恶心，
头重身倦，
痰多 咳嗽，
舌苔浊腻，
脉眩滑或涩、
结代。

阴虚火旺：心悸不宁，心烦 易怒，失眠多梦，或有低热，或五心烦热，口舌干燥，小便
短黄，大便干结，舌红少津，脉细数或促涩。

气阴两虚：气短乏力，心悸怔中，虚烦多梦，或自汗盗汗，或五心发热，舌淡苔薄白，
脉虚数或促涩、结代。

心神不宁：心悸怔中，善恐易惊，稍受惊吓则坐立不安，失眠多梦， 梦中容易惊醒，舌
淡苔白，脉虚数或时有结、涩。

（三）西医诊断依据

1
．病史


应采集详尽的病史，尽量让患者描述发生心悸等症状时 的感受。病史可提供心律
失常的存在及其类型、心律失常的诱发因素、
心律失常发作的频繁程度 、起止方式、心律失
常对患者造成的影响等线索。

2
．体格检查


体格检查除可检查心律与节律外，某些心脏体征有助于心律失常的诊断。

3
．心电图检查


心电图检查是诊断心律失常最重要的一项非侵入 性检查技术。通常各种心
律失常都可在心电图上反应出来。


1
4
．长时间心电图检查


动态心电图可用于常规心电图检查无异常 发现但又怀疑有心律失常
的患者，
除可发现心律失常外，
还可了解心悸与晕厥等症状的 发生是否与心律失常有关，
明
确心律失常或心肌缺血发作与日常生活的关系以及昼夜分布特征、
协助评价抗心律失常药物
疗效，起搏器或埋藏式心脏复律除颤器的疗效以及是否出现功能障碍等 。

心律失常间歇发作、
且发作不频繁、
难以被动态心电图检查发现者，可应用事件记录器，
通过直接回放或经电话传输图形至医院。

5
．运动试验


患者在运动时出现心悸等症状时可作运动试验协诊，但敏感性不如动态心电
图。

6
．
食管心电图


食管心电图结合电刺激对常见室上性心动过速发生机制的判断可提供帮助。

7
．信号平均技术


应用信号平均技术可在体表检测来自窦房结、 房室结、希氏束等处的电
活动。临床上，最常用于检测心室晚电位。

8
．临床电生理检查


可诊断心律失常及其类型，了解心律失常的 起源部位与发生机制。主
要适应证包括：
①病态窦房结综合征；②房室与室内传导阻滞；③心动 过速；④不明原因晕
厥。

三、分类



按其发生机理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。

（一）冲动形成异常

1
．窦房结心律失常


①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。

2
．异位心律

（
1
）被动性异位心律


①逸搏（房性、房室交界区性、室性）
；②逸搏心律（房性、房室交
界区性、室性）< br>。

（
2
）主动性异位心律


①期前收缩 （房性、房室交界区性、室性）
；②阵发性心动过速（房
性、房室交界区性、室性）
； ③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。

（二）冲动传导异常

1
．生理性


干扰及房室分离

2
．病理性


①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞 ；④室内传导阻滞（左、
右束枝及左束支分支传导阻滞）

2
．

房室间传导途径异常


预激综合征

四、入院指征

1
．

心律失常发作频繁，症状明显，影响日常生活者。

2
．

原有器质性心脏病，新发各种心律失常者。

3
．

各种严重心律失常，需住院治疗观察。

五
.
治疗常规

（一）

一般治疗





让 患者休息，避免引起心律失常的因素，如劳累、情绪激动、吸烟、饮酒、咖啡等，有
严重器质性心脏病者 ，给予吸氧。对严重心律失常，给予心电监护，严密观察生命体征的变
化。

（二）中医药治疗

1
．分型论治

心气不足
：治法为益气复脉，以益气复脉汤加减。

药物组成：
人参
10g
（另炖）

黄芪
25g
麦门冬
15g
五味子
10g
炙甘草
12g
当归
15g
熟
地黄
15g
加减：若兼血瘀，证见胸憋闷 痛，口唇发绀者，加丹参
15g
、三七末（冲服）
3g
以活血
通脉； 若兼脾虚，腹胀纳呆者，加木香
12g
、砂仁
10g
以行气健脾开胃；嗳气吐 酸者加海螵

2
蛸
12g
、法半夏
12g
以降气 抑酸；睡卧不安者加茯苓
15g
、合欢皮
18g
以合胃安神。

心阳不足
：治法为温阳复脉，以温阳复脉汤加减。

药物组成：熟附子
15g
（先煎）干姜
10g
淫羊藿
15g
冬虫夏草
5g< br>甘松
15g
炙甘草
12g
加减：若兼心气不足、气短乏力者加人参< br>10g
、黄芪
25g
以补益心气；若兼血瘀心脉，
心胸翳痛者，加降香
12g
、当归
12g
、川芎
12g
以通心脉；若兼痰阻心脉 ，心胸翳痛者，加
瓜蒌皮
15g
、薤白
15g
、法半夏
15 g
、石菖蒲
12g
豁痰开窍以通心脉；若兼阳虚水泛，肢体
浮肿者，加茯苓皮
30g
、猪苓
15g
、泽泻
15g
、桂枝
12g< br>以温阳利水消肿。

心阳虚脱
：治法为回阳固脱复脉，以固脱复脉汤加减。

药物组成：人参20g
（另炖）熟附子
15g
（先煎）干姜
10g
肉桂
3g
黄芪
30g
麦门冬
15g
五味子
10g
煅龙骨
30g
（先煎）煅牡蛎
30g
（先煎）炙甘草
30g
加减 ：
若兼又阴伤证舌红少苔者，
人参改为西洋参并加麦门冬
15g
以养阴生；< br>兼见痰浊
阻滞，心胸闷痛，舌苔浊腻者加石菖蒲
12g
、法半夏
12g
、佛收
12g
以理气豁痰。

心血不足
：治法为养血复脉，以养血复脉汤加减。

药物组成：
当归
12g
熟地黄
15g
阿胶
10g
（烊化）
党参20g
黄芪
20g
远志
10g
柏子仁
10g
酸 枣仁
15g
木香
10g
（后下）炙甘草
12g
加减：若兼 阴虚潮热、盗汗、心烦口干者，则采用西洋参去当归，熟地黄改生地黄，并
加麦门冬
15g、五味子
6g
，以滋养心阴；兼心虚胆怯、善惊易恐者，加生龙齿
30g
（先煎）
、
珍珠末
0.3g
（冲服）以养心安神。

心脉瘀阻
：治法为活血复脉，以活血复脉汤加减。

方要组成：桃仁
12g
红花
10g
赤芍
12g
生地黄
18g
香附< br>12g
丹参
20g
当归
12g
延胡索
12g
三七末
3g
（冲服）青皮
12g
甘草
9g
加减：若兼气虚 、心悸乏力者，可去香附、青皮，加党参、黄芪各
20g
，以益气养心；
兼阳虚胸闷气 短、
畏寒肢冷者，
去青皮、
生地黄、
红花，
加淫羊藿
15g
、
熟附子
12g
（先煎）
、
肉桂
3g
以温 心通阳。

痰扰心脉
：治法为涤痰复脉，以涤痰复脉汤加减。

药物 组成；
法半夏
15g
陈皮
10g
佛手
12g
胆南星
12g
党参
18g
茯苓
15g
石菖蒲
12g
甘草
6g
加减：若兼气虚者，加黄芪
18g
以益气豁痰；痰浊蕴久化热而 见心悸失眠，胸闷烦躁，
口干口苦者，加黄连
9g
、竹茹
12g
、枳 实
12g
以清热豁痰。

阴虚火旺
：治法为清心复脉，以清心复脉汤加减。

药物组成：珍珠末
0.3g
（冲）生地黄
18g
酸枣仁
18g
当归
6g麦门冬
15g
柏子仁
12g
莲
子心
2g
苦参< br>12g
龙齿
30g
（先煎）甘草
6g
加减：
若心气 虚弱，
心悸气短，
疲倦乏力者，
加西洋参
10g
或太子参
2 5g
；
若心火炽盛，
低热口苦者，去当归，加黄连
9g
。

气阴两虚
：治法为益气养阴复脉，以生脉散加减。

药物组成；西洋参
10g
（另炖）麦门冬
15g
五味子
10g
，若无西洋参改太子参
25g
加减：
若气虚偏盛，
气短乏力较甚者，加黄芪
20g
益气补心；
若阴虚而有低热者加天门
冬
15g
、干地黄
18g、黄连
6g
、莲子心
2g
、苦参
10g
以养心清热宁心 ；若心烦失眠明显者加
酸枣仁
20g
、柏子仁
12g
以安神助眠；若 肾阴不足，症见腰酸膝软，目眩耳鸣者，加冬虫夏
草
5g
、龟甲
20g
（先煎）
、鳖甲
20g
（先煎）以滋肾养心；若兼心脉瘀阻，胸闷刺痛，舌有
瘀点者，加丹参
15g
、三七末
3g
（冲服）活血通脉。

心神不宁
：治法为养心安神，镇惊定悸，以安神复脉汤加减。

药物组成：磁 石
30g
（先煎）龙齿
30g
（先煎）琥珀末
1.5g
（冲 服）茯神
15g
石菖蒲
12g
人参
6g
（另炖）远志
10g
柏子仁
12g
炙甘草
12g
麦门冬
15g

3
加减：
方中通常可用东北红参或高丽参，
冬天寒冷季节或不能 耐受红参者则改用西洋参。
若无人参则用党参
20g
替代。若有自汗、盗汗者，可加黄 芪
25g
、煅牡蛎
30g
以益气敛汗；
胃肠不适便溏者去磁石、远志 、柏子仁，加益智仁
12g
、藿香
15g
以行气健脾。

3
．

治疗心律失常方药

补益心气类：归脾汤、五味子汤、补中益气汤

温补心阳类：四逆汤、炙甘草汤

回阳救逆类：回阳救急汤、通脉四逆汤

养血安神类：归脾汤、养心汤、

活血化瘀类：血府逐瘀汤、丹参饮

化痰除湿类：二陈汤、涤痰汤、瓜蒌薤白半夏汤

滋阴降火类：天王补心丹、朱砂安神丸、知柏地黄丸

益气养阴类：生脉散、人参养营汤

3
．中成药

（
1
）心宝


每次
2
粒，每日
3
次。适用于缓慢性心律失常而阳虚有寒者。



（
2
）宁心宝胶囊（虫草胶囊）


每次
2
粒，每日
3
次。适用于快速性心律失常而心肾虚
者。



（
3
）黄连素片


每次
0
．
6 g
，每日
3
次。适用于快速性心律失常而有热者，其中房性早
搏的疗效较佳。



（
4
）生脉饮


每次
1
支，每日
3
次。用于快速性心律失常气阴两虚者。



（
5
）天王补心丹


每次
6g
，每日
3
次。用于心神不宁者。

4
．

专科制剂

律复康胶囊、五参顺脉胶囊、冠心舒乐胶囊

5
．

静脉点滴可按辨证选取以下药物
:
活血化瘀药：复方丹参注射液、香丹注射液、疏血通、川芎嗪注射液、葛根素注射液

益气养阴药：黄芪注射液、生脉注射液、参麦注射液、刺五加注射液

回阳救逆药：参附注射液

（三）针灸治疗

1
．取穴


内关、神门、心俞、厥阴俞，用平补平泻法，留针10
～
15
分钟。适用于各种早
搏。


< br>2
．独取膻中，用平补平泻法，留针
10
～
15
分钟，适用于 阵发性心动过速。



3
．针刺双侧内关穴，新发病及年轻体力尚 强者，用重刺激，留针
3
～
5
分钟，对久病体虚
者，以补法轻刺激， 留针
15
～
30
分钟。适用于各种早搏。

4
．耳针





选穴


心、神门、交感点。用
5
分毫针刺入穴内，留针
30
分钟 ，
10
分钟行针
1
次，中
等刺激，适用于室上速及室速。
对 于反复发作者，
可于发作终止之后，
改用耳穴埋针或耳穴
压药（用王不留行籽或保济丸 ）
，每隔
3
天更换
1
次。





选穴


内分泌、心、神门、交感、皮质下。用胶布固定王不留行 籽贴压于耳穴上，每天
按压
2
～
3
次，每次
5
分钟 ，
10
次为
1
疗程。可配合药物治疗缓慢性心律失常。



5
．穴位按摩


（
1
）
病人 仰卧，医生以拇指指端顺时针按压左神藏穴或灵墟穴，
治疗阵发性、室上性心动
过速。


（
2
）取心俞、膈俞、至阳穴，采用点、按、揉等手法，在上述穴位上进行 刺激，手法由轻
至重，每日
1
次，每次
15
分钟，
10次为
1
疗程，治疗缓慢性心律失常。

（四）西药治疗


4



























窦性心率失常

1
．窦性心动过速


一般不必治 疗。治疗应针对原发疾病本身，同时去除诱发因素，治疗心
力衰竭等。必要时
β
受体阻 滞剂可用于减慢心率。

2
．窦性心动过缓


无症状的窦 性心动过缓通常不需要治疗。因心率过慢，出现心排血量不
足症状时，
可应用阿脱品、麻黄碱或 异丙肾上腺素等药物，但长期应用往往效果不确实，易
发生严重副作用，故应考虑心脏起搏治疗。

3
．窦性停搏


治疗参照窦性心动过缓。

4
．病态窦房结综合征


无心动过缓有关症状，不必接受治疗，定期随诊观察。有症状者，
应接受起搏器治疗。

5
．窦房传导阻滞


治疗可参照病态窦房结综合征。





























房性心律失常

6
．

房性期前收缩


通常无需治疗。有明显症状或因房性期前收缩触发室上行心动过速时，

应给予治疗。 避免吸烟、
饮酒与咖啡等诱发房性期前收缩的因素，
药物包括镇静剂、
β
受体
阻滞剂、洋地黄制剂或钙通道阻滞剂。

异搏定
40mg
，每日3
次，可阻断钙通道，减慢传导，延长不应期，降低慢反应纤维的
自律性。





心得安
l0mg
，
每日
3
次，
或选用选择性
β
受体阻滞药如倍他乐克
25
～
50mg
，
每日
2
次，
可降低起搏细胞的自律性，减慢传导，延长 房室结的不应期。





心律平
100
～
250mg
，每日
3
次，可减慢传导，轻度延长不应期和动作电位时间。 早搏
减少或消失后减量。





乙胺碘呋酮< br>0.2g
，每日
3
次，早搏消失后逐渐减量至
0.2g
，每日
1
次维持，可延长动作
电位时间和不应期，对传导影响较轻。

7
．房性心动过速

（
1
）自律性房性心动过速


合并房室传导阻滞时，心室 率通常不太快，不会招致严重的血
流动力学障碍，因而无需紧急处理。如心室率达
140
次
/
分以上、由洋地黄中毒所致、或临
床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进 行紧急处理。方法如下：

1)

洋地黄引起者


①立即停用洋地黄；
②如血清钾不升高，
首选氯化钾口服
（半小时服完
5g
，如仍未恢复窦性心律，
2
小时后，再口服
2.5g
）或静脉滴注氯 化钾（
2g
溶于
5%
葡
萄糖液
500ml
内，2
小时滴完）
，同时进行心电监测，以避免出现高血钾；③已有高血
钾或不能立即 应用氯化钾者，可选用利多卡因、普萘洛尔、苯妥英钠。心室率不快者，
仅需停用洋地黄。

2)

洋地黄引起者


①洋地黄、
β
受 体阻滞剂、
钙通道阻滞剂可用于减慢心室率；
②如未能
转复窦性心律，可加用
IA
、
IC
或
III
类抗心律失常药；③药物治疗无效时，可考虑作
射频消融。

（
2
）折反性房性心动过速


治疗可参照阵发性室上性心动过速。

（
3
）
紊乱性房性心动过速


治疗应针对原发疾 病。
肺部疾病者应给予充足供氧、
控制感染，
停用氨茶碱、去钾肾上腺素、异丙肾上腺 素、麻黄碱等药物。维拉帕米与胺碘酮可能有效。
补充钾盐和镁盐可抑制心动过速发作。

8
．心房扑动


应针对原发病进行治疗。最有效终止房扑的方法是 直流电复律。如电复律无
效，
或已应用大量洋地黄不适宜电复律者，
可将电极导管插至 食管的心房水平，
或经静脉穿
刺插入电极导管至右心房处，
已超越心房扑动频率起搏心 房，
此法对大多数典型心房扑动或
心室率较慢的心房颤动有效。

钙通道阻滞 剂维拉帕米或地尔硫卓能有效减慢房扑的心室率，
静脉给药可使新发生的房
扑转复窦性心律，超 短效的
β
受体阻滞剂艾司洛尔以可用作减慢房扑时的心室率。


5