腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识(全文)

2021年2月7日发(作者：皮肤很粗糙怎么办)
腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识（全文）


腰椎间盘 突出症是指纤维环断裂及髓核突出使腰椎间盘组织局限性移
位而压迫邻近的韧带和神经根导致腰痛及下肢 疼痛，是严重影响患者劳动
力和生活质量的常见病。

60
％～
80
％成人在一生中的某一时期发生过腰腿痛，
复发率为
60
％～
85< br>％，其中
35
％的患者发展为椎间盘突出症，如果既有腰痛又有坐骨神
经痛，则 多为腰椎盘突出症。腰椎间盘突出以
L4
～
L5
及
L5
～< br>S1
常见。

1975
年
Hijikata
首次报道 了经皮腰椎间盘摘除术
(percutaneous lumbar diskectomy
，
PLD)
治疗腰椎间盘突出症，
1985
年
Onik
发明了 自动椎间盘摘除器，
20
世纪
90
年代以后
PLD
在我国发 展
迅速，相关技术已日趋成熟。目前，腰椎间盘突出症的其他介入和微创治
疗尚包括经皮椎间盘 化学溶解术
(chemonucleolysis
，
CN)
，经皮椎间盘激光消融术
(pereutaneous laser disk decompression< br>，
PLDD)
，
经皮椎
间盘臭氧消融术及射频消融髓核成形术等。这些 治疗方法的适应证、禁忌
证、基本操作及疗效评价相似，关键技术是经皮椎间盘穿刺。为规范椎间
盘突出症的介入和微创治疗，使之能进一步安全、有效、持续地发展，特
制定了本规范化操作专家共识 。

一、腰椎间盘突出症的诊断

腰椎间盘突出症的诊断依据必须包括临床症 状、体征及影像检查。临
床症状主要有：下腰痛及背痛、坐骨神经痛、马尾神经受压症状、肌肉萎
缩和
(
或
)
瘫痪、问歇性跛行、肢体麻木或发凉等，其中坐骨神经痛为常见
的症状。临床体征包括：特殊步态、脊柱侧凸畸形、压痛点、腰部活动受
限、
下肢肌肉 萎缩及肌力下降、
感觉改变，
以及直腿抬高试验及加强试验、
屈颈试验、股神经牵拉试 验、仰卧挺腹试验、趾伸屈试验阳性等，其中，
直腿抬高试验阳性和感觉改变最有价值。必备的影像检查 方法包括
CT
和
MRI
，备选检查有腰椎
X
线片、椎间盘造 影及骨盆
X
线片；术前电生理检
查包括肌电图和躯体感觉诱发电位，有助于腰椎间盘突 出症的鉴别诊断和
术后疗效评价，但不作为常规检查。

二、介入和微创治疗腰椎间盘突出症的机制

PLD
的机制是机械性减压，通 过纤维环开窗和切割抽取髓核组织
2
个
过程而实现。应用化学药物溶解髓核组织，从而 降低突出髓核的压力，但
盘内注射胶原酶盘可导致纤维环的溶解，
使椎间盘形成“发面馒头”样 改变，
增加压迫症状，故目前已禁止行包容性椎间盘突出的盘内注射；
PLDD
采用激光物理气化椎间盘内髓核组织，达到椎间盘内减压；射频消融术则产
热致椎间盘髓核变性、固缩 ，达到椎间盘内减压，且局部加热毁损病变区
域的窦椎神经末梢，从而达到止痛的作用。臭氧具有强氧化 作用，使髓核
体积缩小、固缩，达到椎间盘内减压、解除对神经根的压迫，同时具有局
部消炎和 止痛作用。

三、介入治疗椎间盘突出症的设施要求

1
．
X
线影像设备及操作机房：配有高清晰度影像增强器的
c
形臂
x
线< br>机为必备条件，注射臭氧亦可在
cT
导向下操作，但所有操作机房须达到
无菌手 术操作要求。

2
．器械要求：鉴于目前用于临床治疗腰椎间盘突出症的器械较多，且
各有所长，难以强求统一，但术中所有需进入椎间盘内的针管必须达到高
温高压灭菌要求。
四、适应证与禁忌证

1
．适应证：
(1)
有神经根 受压症状和体征阳性，主要包括腰腿痛、下
肢神经感觉障碍及直腿抬高试验阳性；
(2)CT< br>和
MRI
检查证实腰椎间盘为
包容性突出，且其病变平面与临床症状与体征相一 致，并排除了禁忌证；
(3)
保守治疗
(
卧床休息、
牵引、
理疗等
)4
～
6
周无效，
其中腰椎间盘突出疼
痛剧烈者在诊 断明确并排除禁忌证后，则可不经过保守治疗而直接行介入
和微创治疗。

2
．相对适应证：
(1)
突出的髓核组织过多，压迫硬膜囊约
50
％；
(2)
椎间盘广泛退行性变，及椎问隙明显狭窄；
(3)
有介入和微创治疗史，疗效< br>不佳者；
(4)
外科椎间盘切除术后复发者；
(5)
黄韧带钙化；(6)
有马尾神经
压迫症状。

3
．禁忌证：
(1)< br>后纵韧带破裂，突出的髓核组织游离于椎管内；
(2)
椎
间盘钙化，且钙化量超 过突出椎间盘的
50
％；
(3)
合并严重椎管骨性狭窄
或黄韧带肥厚 ；
(4)
椎体滑脱Ⅱ度以上；
(5)
穿刺通路周围感染或椎体结核；
(6)
严重出血倾向；
(7)
精神病或神经官能症患者；
(8)
严重 心脑血管疾病。

五、手术操作规范

(
一
)
围手术期处理。

术前检查包括：血常规、血生化、 红细胞沉降率、出凝血时间、心电
图、胸部
x
线片等。术前预防使用抗生素不作为常规 措施，值得重视的是
尽管椎间盘介入手术为清洁手术，术后发生感染不常见，但常规备皮消毒
有 时不能完全消除表皮下的微生物，一旦术后出现椎间盘感染则较难处
理，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、 凝固酶阴性葡萄球菌等，故美国介入
放射学会和欧洲介入放射学会都认为需要积极预防性使用抗生素。< br>术前
1h
可使用镇静剂。

手术医师在术前应向患者与家属详细解释治 疗机制、目的及可能出现
的并发症，并签署知情同意书。知情同意书内容主要包括：术中神经、血
管损伤；术后疗效不佳或无效，甚至加重，必要时外科于术；术后椎间盘
感染；术中心脑血管意外；手 术操作失败。

(
二
)
手术操作规范

1
．
经皮腰椎间盘摘除术
（
PLD
）
的操作规范
:
推 荐的安全入路为经腰椎
间盘侧后方穿刺进针法，
具体为：
(1)
穿刺点定位：
术前在
CT
或
MRI
上测
量穿刺参数而确定皮肤穿刺点是安 全、
快捷地进行
PLD
术的重要措施，
这
对
L5
一
s1
椎间盘穿刺尤为重要；
(2)
手术体位：可采用侧卧位或俯卧位，
俯卧位患者较舒适，且
x
线曝光量较小，侧卧位则可保证避免大血管的损
伤并可沿椎 间盘倾斜角度进入椎间盘中央；
(3)
麻醉：
在
x
线透视监视下用< br>1
％一
2
％利多卡因行穿刺途径局部浸润麻醉，
麻醉深度至上关节突后 缘为