根治性膀胱全切

2021年2月7日发(作者：肠粘连怎么办)

日期：
2011
年
4
月









主讲人：赵娟














患者床号：
17
床











姓名：胡恒英












住院号：
0648696

疾病诊断：膀胱肿瘤


简要病情：患者，胡恒英，女，
56
岁，因“膀胱肿瘤”收治入院，患者诉 于半月前解无痛
性肉眼血尿一次，无尿频，尿急，尿痛，发病后至南京市江宁医院就诊，行
B< br>超及膀胱镜
检查示“膀胱肿瘤”
，为进一步诊治来我院就诊，收治入院，患者既往于2005,2007,2008
年
因“膀胱肿瘤”
于南京市第一医院分别行经尿道 膀胱肿瘤电切术，
术后分别予吡柔吡星、羟
基喜树碱、丝裂霉素膀胱灌注化疗。
讨论：
膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。
多数为移行上皮细胞癌。
在膀胱侧壁 及后壁最
多，其次为三角区和顶部，膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第２位；在国内则占首位。
男性发病 率约为女性的

3-4
倍
,
年龄以
50-70
岁为 多。本病组织类型上皮性肿瘤占
95%,
其中
超过

90%
系移行上皮细胞癌。膀胱肿瘤的病因至
21
世纪初尚没完全明确，比较公认
的有：< br>
1
长期接触芳香族类的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，可出现较高的膀胱肿瘤 发率


















2
吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。
21
世纪初发现的烟与膀胱肿瘤有明显关系 ，
吸
烟者比不吸的男人膀胱癌发病率高
4
倍

3
体 内色氨酸的代谢异常。色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，这些代谢产物经过肝脏
作用排泄入膀胱，
由葡萄糖醛酸甙酶作用后，
具有致癌作用。
往往这些致癌物质在膀胱肿瘤
病人 的尿液中浓度明显增加。


4
膀胱粘膜局部长期遭受刺激。
如长期 慢性的感染、
膀胱结石的慢性刺激均可诱发膀胱肿瘤。
而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前 期病变，可诱发癌变。

5
近年来某些药物也可诱发膀胱癌。


6
寄生虫病如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱。

转移途径：

膀胱癌转移有多种形式，但常见的仍是直接浸润、淋巴转移及血行转移。

1.直接浸润膀胱癌可向膀胱周围邻近组织直接浸润转移。
癌细胞穿透基底膜而进入粘
膜下层， 并且经常向肌层和膀胱外脂肪甚至外层腹膜浸润。晚期膀胱癌可发生盆腔周
围浸润或远外转移。当肿瘤浸 润到后尿道、前列腺及直肠时，会出现相应的症状。当
肿瘤位于一侧输尿管口，引起输尿管浸润，可造成 一侧输尿管扩张、肾积水。

2.
血行转移膀胱癌的血行转移多发生在晚期，肿瘤侵 及血管后，肿瘤细胞进入血液可
造成肝、肺、骨骼等处的转移。

3.
淋巴 转移膀胱肿瘤经淋巴途径转移是最常见的一种转移途径。首先通过肌层淋巴
管，当肿瘤侵及膀胱壁淋巴管 ，使得有一部分病例发生盆腔淋巴结转移。若肿瘤已扩
展至膀胱壁个脂肪组织，则盆腔淋巴结几乎均有转 移、并可能已经向腹主动脉旁淋巴
结发展。肿瘤常转移到骼内、骼外、闭孔淋巴结群，或可到骼总淋巴结 。

4.
肿瘤细胞直接种植肿瘤细胞直接种植可以出现在手术过程中，
术后 在膀胱切口处或皮肤切
口下发生肿块，约占
10%
。

治疗：


膀胱肿瘤的治疗比较复杂，
应根据不同的病理及临床过程 而选用不同的治疗方法。
其治疗方
法包括经尿道肿瘤电切、膀胱部分切除及根治性膀胱全切。< br>
根治性膀胱切除术的手术适应症
:
浸润性膀胱癌和膀胱实体癌，
多发 性、
复发性表浅膀胱癌，
尤其是肿瘤累及膀胱颈后尿道，
瘤级较高，肿瘤浸润的潜势较 大者。膀胱鳞状癌、
腺癌及边
界不清的浸润性膀胱移行细胞癌。

根治性膀胱 切除术的手术范围
:
包括盆腔淋巴结清扫术，膀胱及周围脂肪，输尿管远端；男
性还包 括前列腺和精囊，
女性包括子宫、
附件和阴道前壁。
如果肿瘤累及男性前列腺部尿道< br>或女性膀胱颈部，
则需考虑行尿道抽除。
经腹腔手术应先探查腹腔淋巴结，
存在 肿瘤转移时
患者根治手术的效果是不佳的。
手术中应该确保膀胱的密闭及完整性，
术中 输尿管切缘的冰
冻病理对于判断切除范围有很大帮助。

根治性膀胱切除术的尿道改流 ：
腹壁型尿流改道较严重地影响患者的术后生活质量，
而受到
患者的抵触。
原 位新膀胱由于能自控排尿，
愈来愈受到因膀胱癌而行膀胱全切患者所接受尿
流改道：常用的尿流 改道方式有三种，回肠通道术、可控性膀胱及原位新膀胱重建。原位新
膀胱重建逐渐成为尿流改道的首选 术式，
而利用末端回肠袢缝制新膀胱的术式因其对人体内
环境影响小，并发症少等优点，
应用范围越来越广，能够提高患者生活质量，有效地保护肾
功能；
降低由改道导致的各种并发 症。
尿流改道技术的进步，
技术改良例如女性保留阴道前
壁，
男性保留血管神 经束或前列腺部分包膜，
为保留患者控尿能力与性功能提供了更大的空
间。

根治性膀胱切除术的清扫范围：
外侧至生殖股神经，
内侧至闭孔神经，
近侧至髂总动脉 分叉
或扩大至主动脉分叉处，
整块或分区域切除淋巴脂肪组织，
以标本袋取出，
清扫过程中避免
切破肿大的淋巴结，预防种植转移

近年来腹腔镜手术的飞速发展，
尤其是腹腔镜根治性前列腺癌切除术的经验积累，
为进行腹
腔镜根治性膀胱切除术与尿 流改道奠定了基础。其具有创伤小，恢复快，痛苦小，瘢痕少，
探查广，
粘连少的优点。
大量的文献报道肯定了腹腔镜根治性膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫
在技术上的可行性，并且围手术期并 发症发生率降低。腹腔镜手术在减少术后镇痛药用量、
恢复进食、
缩短住院日等方面具有开放手 术不可比拟的优势。
住院日基本在
10
天以内，
最短
为
5< br>天。
恢复进食时间在
2~4.4
天，
最短为
2
天[15,17]
。
腹腔镜根治性膀胱切除术不仅具有创
伤小，恢复快的优势，也得 到了满意的功能性结果可以进一步改善控尿与勃起功能。

术前准备：

1< br>术前访视：
术前访视病人，
了解病人一般情况及肢体的活动情况良好，
了解病人 一般病史，
做好病人的心理护理，
解除病人的疑虑和恐惧，
向病人讲解疾病的相关知识 ，
向病人讲明手
术的优点和可靠性，介绍手术的大致过程，使他们情绪稳定，从而配合术前、术 中，术后的
治疗和护理。

2
仪器的准备：术前认真检查各种仪器，包括显像 系统，冷光源，超声刀等，保证性能良好，
并将特殊器械及用物消毒备好。