2018胃癌诊疗指南

2021年2月7日发(作者：乳腺检查)





2018
胃癌诊疗指南


胃癌（
Gastric
Carcinoma
）是指原发于胃的上 皮源性恶性肿瘤。在我国胃癌发病
率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。全球每年新发胃癌病例约< br>
120
万，
中国约占其中的

40%
。我国早期胃癌占比很低，仅约

20%
，大多数发现时已是
进展期，总体

5
年生存率不足

50%
。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比
例逐年增高。

胃 癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行
为，
提高医疗机构胃 癌诊疗水平，
改善胃癌患者预后，
保障医疗质量和医疗安全，
特制定本规范。本规范所 称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结
合部癌。


二、诊断


应当结合患者的临床表现、
内镜及组织病理学、
影像学检查等进行胃癌的诊断和
鉴别诊断。

（一）临床表现

早 期胃癌患者常无特异的症状，
随着病情的进展可出现类似胃炎、
溃疡病的症状，
主要有 ：

①
上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；
②
食欲减退、嗳气、返酸 、恶心、呕吐、
黑便等。

进展期胃癌除上述症状外，常出现：

①
体重减轻、贫血、乏力。

②
胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背 放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经
丛受侵。胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。

③
恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部癌可出现进行性
加重的吞 咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。

④
出血和黑便，肿瘤侵犯 血管，可引起消化道出血。小量出血时仅有大便潜血
阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。

⑤
其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等。晚期
患者 可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。

（二）体征

一般胃 癌尤其是早期胃癌，
常无明显的体征，
进展期乃至晚期胃癌患者可出现下
列体征：
①
上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。
②
上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女
性患者于下腹 部扪及可推动的肿块，应考虑

Krukenberg
瘤的可能。

③
胃肠梗阻的表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭
窄可导致部分或 完全性肠梗阻；

④
腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水；

⑤
锁骨上淋巴结肿大；

⑥
直肠前窝肿物；

⑦< br>脐部肿块等。其中，锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部
肿物、直肠前窝种植结 节、肠梗阻表现均为提示胃癌晚期的重要体征。因此，仔
细检查这些体征，
不但具有重要的诊断 价值，
同时也为诊治策略的制订提供了充
分的临床依据。



（三）影像检查

1.X
线气钡双重对比造影：
定位诊断优于常规

CT
或

MRI
，
对临床医师手术方式
及胃切除范围的选择有指导意义。
< br>2.
超声检查（
ultrasonography
，
US
）： 因简便易行、灵活直观、无创无辐射等特
点，
可作为胃癌患者的常规影像学检查。
充盈 胃腔之后常规超声可显示病变部位
胃壁层次结构，判断浸润深度，是对胃癌

T 分期的有益补充；彩色多普勒血流
成像可以观察病灶内血供；
超声双重造影可在观察病灶形 态特征的基础上观察病
灶及周围组织的微循环灌注特点；
此外超声检查可发现腹盆腔重要器官及 淋巴结
有无转移，颈部、锁骨上淋巴结有无转移；超声引导下肝脏、淋巴结穿刺活检有
助于肿瘤 的诊断及分期。


：
CT
检查应为首选临床分期手段，我国多层螺旋

CT
广泛普及，特别推荐
胸腹盆腔联合大范围扫描。
在无

CT
增强对比剂禁忌情况下均采用增强扫描，
常
规采用

1
mm
左右层厚连续扫描，并推荐使用多平面重建图像，有助于判断肿
瘤部位、肿瘤与 周围脏器（如肝脏、胰腺、膈肌、结肠等）或血管关系及区分肿
瘤与局部淋巴结，
提高分期信心 和准确率。
为更好地显示病变，
推荐口服阴性对
比剂（一般扫描前口服

500
～
800
ml
水）使胃腔充分充盈、胃壁扩张，常规采< br>用仰卧位扫描，
对于肿瘤位于胃体下部和胃窦部，
可以依检查目的和患者配合情
况采用特殊体位（如俯卧位、侧卧位等），建议采用多期增强扫描。
CT
对进展
期< br>胃
癌
的
敏
感
度
约
为

65%~90%
，
早
期
胃
癌
约
为

50%
：
T
分
期
准
确
率
为

70%~90%
，
N
分期为

40%~70%
。因而不推荐使用

CT
作为胃癌初诊的首选诊断
方法，但在胃癌分期诊断中推荐为首选影像方法。

.MRI
：
推荐对

CT
对比剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。
MRI
有助于
判断腹膜转移状态，可酌情使用。增强

MRI
是胃癌肝转 移的首选或重要补充检
查，
特别是注射肝特异性对比剂更有助于诊断和确定转移病灶数目、部位。
腹部

MRI
检查对了解胃癌的远处转移情况与增强

CT
的准确度基本一致，对胃癌

N
分期的准确度及诊断淋巴结侵犯的敏感度较

CT
在不断提高，
MRI
多

b
值

DWI
对胃癌

N/T
分级有价值。
MRI
具有良好的软组织对比，
随着

MR
扫描技术的进
步，对于进展期食管胃结合部癌，
CT
平扫不能明确诊断，或肿瘤导致

EUS
无
法完成时，推荐依据所在中心实力酌情尝试

MRI
。

-CT
：可辅助胃癌分期，但不做常规推荐。如

CT
怀疑有远处转移可应用

PET-CT
评估患者全身情况，
另外，
研究显示

PET-CT
对于 放化疗或靶向治疗的疗
效评价也有一定价值，
但亦不做常规推荐。
在部分胃癌组织学类 型中，
肿瘤和正
常组织的代谢之间的呈负相关联系，
如黏液腺癌，
印戒细胞癌 ，
低分化腺癌通常
是

18F-FDG
低摄取的，故此类患者应慎重应用。

6.
发射单光子计算机断层扫描仪（< br>ECT
）：骨扫描在探测胃癌骨转移病变方面应
用最广、经验丰富、性价比高，且具有较 高的灵敏度，但在脊柱及局限于骨髓内
的病灶有一定的假阴性率，可与

MRI
结合提高探测能力。对高度怀疑骨转移的
患者可行骨扫描检查。

7.
肿瘤标志物：广泛应用于临床诊断，而且肿瘤标志物的联合检测为我们提供了
动态观察肿瘤发生发展及 临床疗效评价和患者的预后，
从而提高了检出率和鉴别
诊断准确度。建议常规推荐

CA72-4
、
CEA
和

CA199
，可在部分患者中进一步检
测

AFP
和

CA125
，
CA125
对于腹膜转移，
AFP
对于特殊病理类型的胃癌，均具
有一定的诊断和预后价值。
CA242
和肿瘤特异性生长因子（
TSGF
）、胃蛋白酶
原

PG
Ⅰ
和

PG
Ⅱ
的敏感度、特异度尚有待公认。目前肿瘤标志物检测常用自动


化学发光免疫分析仪及其配套试剂。

8.
胃镜检查

（
1
）筛查

A.
筛查对象

胃癌在一般人群中发病率较低（
33
/10
万），内镜检查用于胃癌普查需 要消耗大
量的人力、
物力资源，
且患者接受度低。
因此，
只有针对胃 癌高危人群进行筛查，
才是可能行之有效的方法。
我国建议以

40
岁以上或有胃癌家族史者需进行胃癌
筛查。符合下列第

1
条和

2
～
6
中任一条者均应列为胃癌高危人群，建议作为
筛查对象：

①
年龄

40
岁以上，男女不限；

②
胃癌高发地区人群；

③
幽门螺杆菌感染者；

④
既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶
性贫血等胃癌前疾 病；

⑤
胃癌患者一级亲属；
⑥
存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制 饮食、吸烟、重
度饮酒等）。

B.
筛查方法（图

1
）

血清胃蛋白酶原
（
pepsinogen
，
PG
）
检测：
我国胃癌筛查采用

PG I
浓度

≤ 70 μg/L
且

PC I/PG
Ⅱ
≤ 7.0
作为胃癌高位人群标准。根据血清

PG
检测和幽门螺杆菌抗
体检测结果对胃癌患病风险进行分层，并决定进一步检查策略。

胃泌素

17
（
gastrin-17
，
G-17
）：血清

G-17
浓度检测可以诊断胃窦（
G-17
水平
降低）或仅局限于胃体（
G-17
水平升高）的萎缩性胃炎。

上消化道钡餐：
X
线钡餐检查可能发现胃部病变，
但敏感度及特异度不高，
已被
内镜检查取代，不推荐使用

X
线消化道钡餐进行胃癌筛查。

内镜筛查：
内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌 的金标准，
近年来无痛胃镜发展迅
速，
并已应用于胃癌高危人群的内镜筛查，
极大程度上提高了胃镜检查的患者接
受度。

?

（
2
）内镜检查技术

1
）普通白光内镜（
white light endoscopy
）：普通 白光内镜是内镜检查技术的基
础，
对于病变或疑似病变区域首先进行白光内镜观察，
记 录病变区域自然状态情
况，而后再进行其他内镜检查技术。

2
）化学染色内 镜（
chromoendoscopy
）：化学染色内镜是在常规内镜检查的基础
上，
将色素染料喷洒至需观察的黏膜表面，
使病灶与正常黏膜对比更加明显。
物
理 染色（靛胭脂、亚甲蓝）：指染料与病变间为物理覆盖关系，由于病变表面微
结构与周围正常黏膜不同，
染料覆盖后产生对光线的不同反射，
从而突出病变区
域与周围正常组织间的界限。化学 染色（醋酸、肾上腺素）：指染料与病变区域
间发生化学反应，从而改变病变区域颜色，突出病变边界。

3
）电子染色内镜（
digital chromoendoscopy< br>）：电子染色内镜可通过特殊光清晰
观察黏膜浅表微血管形态，
常见电子染色内镜包括窄 带成像技术、
智能电子分光
技术及智能电子染色内镜。

4
）放大内镜（
magnifying endoscopy
）：放大内镜可 将胃黏膜放大并观察胃黏膜
腺体表面小凹结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，
可用于鉴别 胃黏膜病变
的良恶性，判断恶性病变的边界和范围。



5
）超声内镜（
endoscopic ultrasonography
） ：超声内镜是将超声技术与内镜技术
相结合的一项内镜诊疗技术。用于评估胃癌侵犯范围及淋巴结情况。

6
）其他内镜检查技术：激光共聚焦显微内镜（
confocal
caser
endomicroscopy
，
CLE
）：可显示最高可放大

1000
倍的显微结构，达到光学活检的目的。荧光内
镜（
fluorescence end oscopy
）：以荧光为基础的内镜成像系统，能发现和鉴别普
通内镜难以发现的癌前病变及 一些隐匿的恶性病变。但上述方法对设备要求高，
目前在临床常规推广应用仍较少。

（
3
）胃镜检查操作规范

胃镜检查是确诊胃癌的必须检查手段，< br>可确定肿瘤位置，
获得组织标本以行病理
检查。内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡 剂和去黏液剂等。经口插镜后，
内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，
依次观察食管、
贲门、
胃体、
胃窦、
幽门、
十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二 指肠、胃窦、胃角、胃体、胃
底贲门、食管退出。依次全面观察、应用旋转镜身、屈曲镜端及倒转镜身等 方法
观察上消化道全部，尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，观察黏膜色泽、光
滑度、黏液、
蠕动及内腔的形状等。
如发现病变则需确定病变的具体部位及范围，
并详细 在记录表上记录。
检查过程中，
如有黏液和气泡应用清水或去泡剂和去黏
液剂及时冲洗 ，
再继续观察。
保证内镜留图数量和质量：
为保证完全观察整个胃
腔，如果发 现病灶，另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。国内专家
较为推荐的是至少

40
张图片。必要可酌情选用色素内镜
/
电子染色内镜或放大
内镜 等图像增强技术。

（
4
）早期胃癌的内镜下分型（图

2
）

1
）早期胃癌的内镜下分型依照

2002
年巴黎分型标准及

2005
年巴黎分型标准
更新。浅表性胃癌（
Type 0
）分为隆起型病变（
0-I
）、平坦型病变（
0-
Ⅱ
）和凹
陷型病变（
0-< br>Ⅲ
）。
0-I
型又分为有蒂型（
0-Ip
）和无蒂型（0-Is
）。
0-
Ⅱ
型根据
病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为

0-
Ⅱ
a
、
0-
Ⅱ
b
和

0-
Ⅱ
c
三个亚型。

2
）
0-1
型与

0-
Ⅱ
a
型的界限为隆起高度达到

2.5 mm
（活检钳闭合厚度），
0-
Ⅲ
型与

0-
Ⅱ
c
型的界限为凹陷深度达到

1.2 mm
（活检钳张开单个钳厚度）。同时
具有轻微隆起及轻微凹陷的病灶根据隆起／凹陷比例分为

0-
Ⅱ
c +
Ⅱ
a
及

0-
Ⅱ
a
+
Ⅱ
c
型。凹陷及轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷／轻微凹陷比例分为

0-
Ⅲ

+
Ⅱ
c
和

0-
Ⅱ
c +
Ⅲ
型。

?

3
）早期胃癌精查及随访流程（图

3
）

?

（
5
）活检病理检查

1
）如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活检。

2
）
活检部位：
为提高活检阳性率，
不同类型病变取活检时应注意选取活检 部位。

ⅰ
.
带蒂病变：应于病变头部取活检，不应活检病变蒂部。

?

ⅱ
.
隆起型病变：应于病变顶部活检，不应活检病变基底部。

?

ⅲ
.
溃疡型病变：应于溃疡堤内侧活检，不应活检溃疡底或溃疡堤外侧。

?

3
）
怀疑早期肿瘤性病变
-
直径

2 cm
以下病变取

1
～
2
块活检，
直径每增加

1 cm
可增加

1
块；倾向进展期癌的胃黏膜，避开坏死的区域，取材

6
～
8
块。



4
）胃镜活检标本处理规范

①
标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使黏膜的基底层面贴附
在滤纸上。

②
标本固定：
置于充足
（大于

10
倍标本体积）
的

10%
中性缓冲福尔马林液中。
包埋前固定时间须大于

6
小时，小于

48
小时。

③
石蜡包埋：去除滤 纸，将组织垂直定向包埋。包埋时，烧烫的镊子不能直接
接触标本，先在蜡面减热后再夹取组织，防止灼 伤组织。

④HE
制片标准：修整蜡块，要求连续切

6
～
8
个组织面，捞取在同一张载玻片
上。常规

HE
染色，封片。

9.
内镜超声（
endoscopic ultrasound
，
EUS
）：
EUS
被认为胃肠道肿瘤局部分期的
最精确方法，在胃癌

T
分期（特别是早期癌）和

N
分期不亚于或超过

CT< br>，常
用以区分黏膜层和黏膜下层病灶，动态观察肿瘤与邻近脏器的关系，并可通过

EUS
导引下穿刺活检淋巴结，明显提高局部

T
、
N
分期准确率，但

EUS
为操作
者依赖性检查，
因此，< br>推荐在医疗水平较高的医院或中心。
对拟施行内镜下黏膜
切除（
Endosco pic mucosal resection
，
EMR
）、内镜下黏膜下剥离术（< br>Endoscopic
submucosal dissection
，
ESD
）等内镜治疗者必须进行此项检查。
EUS
能发现直径

5 mm
以上淋巴结。淋巴结回声类型、边界及大小作为主要 的判断标准，认为转
移性淋巴结多为圆形、
类圆形低回声结构，
其回声常与肿瘤组织相 似或更低，
边
界清晰，内部回声均匀，直径

>
1
cm
；而非特异性炎性肿大淋巴结常呈椭圆形
或三角形高回声改变，边界模糊，内部回声均匀。
超声胃镜检查操作规范：
规范的操作过程及全面、
无遗漏的扫查是准确分期的基
础，以胃肿瘤分期为目标的

EUS
应该至少包括自幽门回撤至食管胃结合 部的全
面扫查过程，
为准确评估第一站淋巴结，
推荐自十二指肠球部回撤。
在 回撤过程
中进行分期评估，并且留存肿瘤典型图像及重要解剖标志（
Landmarks
）处图像，
如能做到动态的多媒体资料留存，
可提高分期的准确率并提供回溯可能。
扫查过
程中应当注意胃腔的充盈及合适的探头频率选择和适当的探头放置，
合适的焦距
下图像更加清晰，并避免压迫病变导致错误分期。

（四）胃癌的诊断标准及内容
< br>1.
定性诊断：
采用胃镜检查进行病变部位活检及病理检查等方法明确病变是否为
癌、
肿瘤的分化程度以及特殊分子表达情况等与胃癌自身性质和生物行为学特点
密切相关的属 性与特征。除常规组织学类型，还应该明确

Lauren
分型及

HER2
表达状态。

2.
分期诊断：
胃癌的分期诊断主 要目的是在制订治疗方案之前充分了解疾病的严
重程度及特点，
以便为选择合理的治疗模式提供 充分的依据。
胃癌的严重程度可
集中体现在局部浸润深度、淋巴结转移程度以及远处转移存在与 否

3
个方面，
在临床工作中应选择合适的辅助检查方法以期获得更为准确的分期诊断信息。

3.
临床表现：临床表现不能作为诊断胃癌的主要依据，但是在制订诊治策略时，
应充 分考虑是否存在合并症及伴随疾病会对整体治疗措施产生影响。

（五）鉴别诊断
< br>1.
胃良性溃疡：与胃癌相比较，胃良性溃疡一般病程较长，曾有典型溃疡疼痛反
复发作 史，抗酸剂治疗有效，多不伴有食欲减退。除非合并出血、幽门梗阻等严
重的合并症，多无明显体征，不 会出现近期明显消瘦、贫血、腹部肿块甚至左锁
骨上窝淋巴结肿大等。更为重要的是

X
线钡餐和胃镜检查，良性溃疡直径常小
于

2.5
cm
，圆形或椭圆形龛影，边缘整齐，蠕动波可通过病灶；胃镜下可见黏


膜基底平坦，
有白色或黄白苔覆盖，
周围黏膜水肿、
充血，
黏膜皱襞 向溃疡集中。
而癌性溃疡与此有很大的不同，详细特征参见胃癌诊断部分。

2.
胃淋巴瘤：占胃恶性肿瘤的

2%~7%
。
95% < br>以上的胃原发恶性淋巴瘤为非霍奇
金淋巴瘤，常广泛浸润胃壁，形成一大片浅溃疡。以上腹部不适 、胃肠道出血及
腹部肿块为主要临床表现。

3.
胃肠道间质瘤：间叶源性肿瘤，约占胃肿瘤的

3%
，肿瘤膨胀 性生长，可向黏
膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状的肿块。
瘤体小症状不明显，
可有 上腹不适
或类似溃疡病的消化道症状，
瘤体较大时可扪及腹部肿块，
常有上消化道出血 的
表现。

4.
胃神经内分泌肿瘤（
neuroendocrine
neoplasm
，
NEN
）：神经内分泌肿瘤是一
组起源于肽能神 经元和神经内分泌细胞的具有异质性的肿瘤，
所有神经内分泌肿
瘤均具有恶性潜能。
这 类肿瘤的特点是能储存和分泌不同的肽和神经胺。
虽然胃
肠胰

NEN
是一种少见的疾病，
占胃肠恶性肿瘤不足

2%
的比例，
但目前在美国

NEN
是发病率仅次于结直肠癌的胃肠道 恶性肿瘤。其诊断仍以组织学活检病理
为金标准，然常规的

HE
染色已不足以充分诊断

NEN
，目前免疫组织化学染色
方法中突触 素蛋白
（
synaptophysin
，
Syn
）
和嗜铬粒 蛋白

A
（
chromogranin A
，
CgA
）
染色为诊断

NEN
的必检项目，并需根据核分裂像和

Ki-67
（
%
）对

NEN
进行分
级。

.
胃良性肿瘤：约占全部胃肿瘤的

2%
左右，按组织来源可分为上皮细胞瘤和间
叶组织瘤，
前者常见为胃腺瘤 ，
后者以平滑肌瘤常见。
一般体积较小，
发展较慢。
胃窦和胃体为多发部位。
多无明显临床表现，
X
线钡餐为圆形或椭圆形的充盈缺
损，而非龛影；胃镜下则表现为黏膜下肿块。


三、病理学规范


（一）术语和定义

1.
胃癌（
gastric carcinoma
）：来源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。

2.
上皮内瘤变
/
异型增生（
intraepithelial neoplasia / dysplasia
）：胃癌的癌前病变，
上皮内瘤变和异型增生

2
个名词可通用。
涉及胃上皮内瘤变
/
异型增生的诊断有

3
种。

1
）无上皮内瘤变（异型增生）：胃黏膜炎症、化生及反应性增生等良性病变。
2
）不确定上皮内瘤变（异型增生）：不是最终诊断名词，而是在难以确定胃黏
膜组织和细 胞形态改变的性质时使用的一种实用主义的描述。
往往用于小活检标
本，
特别是炎症背 景明显的小活检标本，
难以区分位于黏膜颈部区增生带的胃小
凹上皮增生及肠上皮化生区域化生 上皮增生等病变的性质
（如反应性或增生性病
变）时。对此类病例，可以通过深切、重新取材等 方法来明确诊断。

3
）上皮内瘤变（异型增生）：以出现不同程度的细胞和结构异型 性为特征的胃
黏膜上皮增生，
性质上是肿瘤性增生，
但无明确的浸润性生长的证据。< br>病变累及
小凹全长，包括表面上皮，这是诊断的重要依据。根据组织结构和细胞学特征，
胃上皮内瘤变（异型增生）可以分为腺瘤型（肠型）和小凹或幽门型（胃型）两
种类型。大体检查，胃黏 膜上皮内瘤变（异型增生）可以呈息肉样、扁平型或轻
度凹陷状生长。根据病变程度，将胃黏膜上皮内瘤 变（异型增生）分为低级别和
高级别

2
级。

ⅰ
.
低级别上皮内瘤变：黏膜结构改变轻微；腺上皮细胞出现轻中度异型，细胞

< br>核变长，但仍有极性，位于腺上皮基底部；可见核分裂。对息肉样病变，也可使
用低级别腺瘤。< br>
ⅱ
.
高级别上皮内瘤变：黏膜腺体结构异型性明显；细胞由柱状变为立方形， 细
胞核大、核浆比增高、核仁明显；核分裂象增多，可见病理性核分裂。特别重要
的是细胞核延 伸至腺体腔侧面、
细胞极性丧失。
对息肉样病变，
也可使用高级别
腺瘤。
3.
早期胃癌（
early gastric carcinoma
）
：局限于黏膜或黏膜下层的浸润性癌，无论
是否有淋巴结转移。

4.
进展期胃癌（
advanced gastric carcinoma
）：癌组织侵达肌层或更深者，无论是
否有淋巴结转移。

5.
食管胃交界部腺癌（
adenocarcinoma of the esophagogastric junction
）：食管胃
交界部腺癌是横跨食管胃交界 部的腺癌。
解剖学上食管胃交界部是指管状食管变
为囊状胃的部位，
即食管末端和胃的 起始，
相当于腹膜返折水平或希氏角或食管
括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界不一定一致。< br>
（二）标本类型及固定

1.
标本类型：日常工作中常见的标本类型 包括：内镜活检标本，内镜下黏膜切除
术
/
内镜下黏膜剥离术标本（
EMR/ ESD
）和根治切除术标本（近端胃大部切除标
本、远端胃切除标本和全胃切除标本）。

2.
标本固定

（
1
）
应及时、
充分固定，
采用

10%
中性缓冲福尔马林固定液，
应立即固定
（手
术切除标本也尽可能半小时内）< br>，
固定液应超过标本体积的

10
倍以上，
固定时
间

6
～
72
小时，固定温度为正常室温。

（
2
）内镜活检标本：标本离体后， 应由内镜医师或助手用小拨针将活检钳上的
组织立即取下，
并应在手指上用小拨针将其展平，< br>取小块滤纸，
将展平的黏膜平
贴在滤纸上，立即放入固定液中固定。

（
3
）内镜下黏膜切除术
/
内镜下黏膜剥离术标本：应由内镜医师展平标本， 黏膜
面向上，使用不生锈的细钢针固定于软木板（或泡沫板）上，避免过度牵拉导致
标本变形， 亦不应使标本皱褶，标记口侧及肛侧方向，立即完全浸入固定液中。

（
4
） 根治切除标本，通常是沿胃大弯侧打开胃壁，如肿瘤位于胃大弯，则避开
肿瘤沿大弯侧打开胃壁，
黏膜面向上，
使用大头针固定于软木板
（或泡沫板）
上，
板上应垫纱布，< br>钉好后黏膜面向下，
尽快
（离体

30
分钟内）
完全浸入固定液中。

（三）取材及大体描述规范

取材时，应核对基本信息，如姓名、送检科室、床位号、住院号、标本类型等。

1.
活检标本

（
1
）描述及记录：描述送检组织的大小及数目。

（
2< br>）取材：送检黏膜全部取材，应将黏膜包于滤纸中以免丢失，取材时应滴加
伊红，利于包埋和切片 时技术员辨认。大小相差悬殊的要分开放入不同脱水盒，
防止小块活检组织漏切或过切。
包埋时 需注意一定要将展平的黏膜立埋
（即黏膜
垂直于包埋盒底面包埋）
。
一个蜡块 中组织片数不宜超过

3
片、
平行方向立埋。
蜡块边缘不含组织的 白边尽量用小刀去除，
建议每张玻片含

6~8
个连续组织片，
便于连续观察。

2.
内镜下黏膜切除术
/
内镜下黏膜剥离术标本

（
1
）大体检查及记录：测量并记录标本大小（最大径

×
最小径

×
厚度），食
管胃交界部标本要分别测量食管和胃的长度 和宽度。
记录黏膜表面的颜色，
是否


有肉眼可见的明显病变，< br>病变的轮廓是否规则，
有无明显隆起或凹陷，
有无糜烂
或溃疡等，记录病变的大 小（最大径

×
最小径

×
厚度）、大体分型（见附录 ）
以及病变距各切缘的距离
（至少记录病变与黏膜侧切缘最近距离）
。
复杂标 本建
议临床病理沟通或由手术医师提供标本延展及重建的示意图。

（
2）取材：内镜下黏膜切除术（
EMR
）
/
内镜下黏膜下剥离术（
ESD
）标本应全
部取材。
垂直于最近侧切缘取材。
黏膜侧切缘与基底切缘可 用墨汁或碳素墨水标
记
（有条件的可于口侧和肛侧涂不同颜色以便于辨别）
，
以便在镜下观察时能够
对切缘做出定位，并评价肿瘤切缘情况。食管胃交界部标本宜沿口侧
-< br>肛侧的方
向取材，以更好的显示肿瘤与食管胃交界的关系。每间隔

2
～
3 mm
平行切开，
全部取材。
如果标本太大，
可以进行改刀，
将

1
条分为多条，
分别标记

a
、
b
等 。
按同一方向立埋
（包埋第一块和最后一块的刀切面，
如果第一块和最后一块镜下有病变，再翻转

180°

包埋，以确保最终切片观察黏膜四周切缘情 况），并记录
组织块对应的包埋顺序
/
部位。记录组织块对应的部位（建议附照片或示 意图并
做好标记）。建议将多块切除的标本分别编号和取材，不需考虑侧切缘的情况，
其他同单 块切除标本。

3.
根治术标本

（
1
）大体检查 及记录：应根据幽门及贲门的特征来正确定位。测量胃大弯、小
弯长度，胃网膜的体积；检查黏膜面，应 描述肿瘤的部位、大小（新辅助治疗后
标本，测量瘤床的大小；内镜下黏膜切除术后标本，描述溃疡/
黏膜缺损区
/
瘢痕
的大小以及有无肿瘤的残余）、数目、大体分型（见 附录）、外观描写、浸润深
度、
浸润范围、
肿瘤与两侧切缘及环周切缘的距离。
应观察除肿瘤以外的胃壁黏
膜是否有充血、出血、溃疡、穿孔等其他改变；观察浆膜面有无充血、出血 、渗
出、穿孔、肿瘤浸润等；肿瘤周围胃壁有无增厚及弹性情况；如有另送的脾脏、
十二指肠等 ，依次描述。近端胃癌建议报与食管胃交界部的关系：累及
/
未累及
食管胃交界部（肿瘤与食管胃交界部的关系：
肿瘤完全位于食管，
未累及食管胃
交界部；
肿瘤中心位于远端食管，
累及食管胃交界部；
肿瘤中心位于食管胃交界
部；肿瘤中心 位于近端胃，累及食管胃交界部）。累及食管胃交界部者，记录肿
瘤中心距食管胃交界部的距离（单位：
cm
）（用于

Siewert
分型，见附录）。
远端胃癌建议报与十二指肠的关系。

（
2
）取材：可自肿瘤中心从口侧切缘至肛侧切缘取一条组织分块包埋（包括肿
瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘 ），并记录组织块对应的方位（宜附照片或示意图并
做好标记）。推荐纵向取两端切缘与肿瘤的关系，对 肿瘤距两端切缘较远者，也
可横向取两端切缘。
单独送检的闭合器切缘应剔除闭合器后全部取材 观察。
对肿
瘤侵犯最深处及可疑环周切缘受累处应重点取材。
对早期癌或新辅助治疗后 病变
不明显的根治术标本，
建议将可疑病变区和瘤床全部取材。
对周围黏膜糜烂、粗
糙、充血、出血、溃疡、穿孔等改变的区域或周围食管
/
胃壁内结节及食管胃交
界部组织应分别取材。
若附其他邻近器官应观察取材。
应按外科医师已分组的淋
巴结取材。
如外科医师未送检分组淋巴结，
应按淋巴结引流区域对胃周淋巴结进
行分 组。应描述淋巴结的数目及大小，有无融合，有无与周围组织粘连，如有粘
连，
注意需附带淋巴 结周围的结缔组织。
所有检出淋巴结均应取材。
未经新辅治
疗的根治术标本应至少检出

16
枚淋巴结，
最好

30
枚淋巴结以上。
推荐取材组
织大小不大于

2.0 cm × 1.5 cm × 0.3 cm
。

四）病理诊断分型、分级和分期方案

1.
组织学分型（见附录）：推荐同时使用

WHO
（消化系统肿瘤）和

Laurén
分


型（肠型、弥漫型、混合型，未分型）。

2.
组织学分级：依据腺体的分化 程度分为高分化、中分化和低分化（高级别、低
级别）。

3.
胃癌分期：推 荐美国癌症联合会（
AJCC
）和国际抗癌联盟（
UICC
）联合制定的分期。

4.
新辅助治疗后根治术标本的病理学评估（见附录）：新辅助治疗后病 理学改变
的基本特征包括肿瘤细胞退变、消退，大片坏死、纤维组织增生、间质炎症细胞
浸润、 钙盐沉积等。可能出现大的无细胞黏液湖，不能将其认为是肿瘤残余。胃
癌的疗效分级系统宜采用美国病 理学家学会（
College
of American
Pathologists
，
CAP
）
/
美国国家综合癌症网络（
The
National
Comprehensive
Cancer
Network
，
NCCN
）指南的标准。

（五）
病理报告内容及规范：
胃癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所
有内容，如标本类型 、肿瘤部位、大体分型、大小及数目、组织学类型、亚型及
分级、浸润深度、脉管和神经侵犯、周围黏膜 情况、淋巴结情况、环周及两端切
缘情况等。推荐报告最后注明

pTNM
分期。

1.
大体描写：包括标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小（肿瘤大 小应量出三维
的尺寸）及数目。

2.
主体肿瘤：组织学类型及分级、
Laurén
分型（肠型、弥漫型、混 合型或不确定
型）、浸润深度（包括黏膜固有层、黏膜肌层、黏膜下层、浅肌层、深肌层、浆
膜 下层、
浆膜层及周围组织或器官。
对于黏膜下层浸润癌，
如为内镜下切除标本，
应测量黏膜下层浸润深度，
建议区分

SM1
（黏膜下层侵犯深度
<500μm
）
和

SM2
（黏膜下层侵犯深度

>
500μm
）；如为根治切除术标本，建议区分

SM1
（黏膜
下层上

1
/
3
）、
SM2
（黏膜下层中

1
/
3
）和

SM3
（黏膜下层下
1
/
3
）、切缘（内镜
下切除标本包括侧切缘和基底切缘，
根治 切除标本包括口侧、
肛侧切缘及环周切
缘）（切缘的情况要说明，包括：浸润癌或上皮内瘤变< br>/
异型增生；建议注明距
切缘的距离）、淋巴管
/
血管浸润（尤其是对 于内镜下切除标本，如果怀疑有淋
巴管
/
血管浸润，建议做免疫组化

CD31
、
D2-40
确定是否有淋巴管
/
血管浸润；
EVG
染色判断有无静脉侵犯）、神经侵犯。胃的溃疡病灶或溃疡瘢痕可影响

EMR/ESD
手术及对预后的判断，是病理报告中的一项重要内容。

3.
癌旁：上皮内瘤变
/
异型增生及程度，有无胃炎及类型。
4.
淋巴结转移情况：转移淋巴结数
/
淋巴结总数。宜报转移癌侵及淋巴结被膜外
的数目。

5.
治疗反应（新辅助治疗的病例）。

6.
应报告合并的其他病变。

7.
胃腺癌和食管胃交界部腺癌应做

HER2
免疫组化检测及错 配修复蛋白
（
MLH1
、
PMS2
、
MSH2
、< br>MSH6
）
免疫组化检测和
（或）
MSI
检测。
在有条件的单位开展

PDL1
检测。

8.
备注报告内容包括重要的相关病史（如相关肿瘤史和新辅助治疗史）。


分期。

（六）内镜下切除病理报告中的几个问题

1.
肿 瘤侵犯深度：肿瘤侵犯深度的判断是以垂直切缘阴性为前提的，黏膜下层的
浸润深度还是判断病变是否切 除干净的重要指标之一，
侵犯黏膜下层越深则淋巴
结转移的可能性越高。胃以

500μm
为界，不超过为

SM1
，超过为

SM2
。黏膜
下层浸润深度的测量方法，
根据肿瘤组织内黏膜肌层的破坏程度不同而不 同。
若


肿瘤组织内尚可见残存的黏膜肌层，
则以残存的黏膜肌层 下缘为基准，
测量至肿
瘤浸润前锋的距离。若肿瘤组织内没有任何黏膜肌层，则以肿瘤最表面为 基准，
测量至肿瘤浸润前锋的距离。

2.
切缘情况：组织标本的电灼性改变是

ESD
标本切缘的标志 。切缘干净是在切
除组织的各个水平或垂直电灼缘均未见到肿瘤细胞。
切缘阴性，
但癌 灶距切缘较
近，应记录癌灶与切缘最近的距离；水平切缘阳性，应记录阳性切缘的块数；垂
直切 缘阳性，应记录肿瘤细胞所在的部位（固有层或黏膜下层）。电灼缘的变化
对组织结构、
细胞及 其核的形态的观察会有影响，
必要时可做免疫组织化学染色
帮助判断切缘是否有癌灶残留。
3.
脉管侵犯情况：
ESD
标本有无淋巴管、血管（静脉）的侵犯是 评判是否需要外
科治疗的重要因素之一。
肿瘤侵犯越深，
越应注意有无侵犯脉管的状况 。
黏膜下
浸润的肿瘤组织如做特殊染色或免疫组织化学染色
（如

CD34
、
D2-40
），常能显
示在

HE
染色中易被忽略的脉管侵犯。

4.
有无溃疡和黏膜其他病变：胃的溃疡或溃疡瘢痕可影响

ESD
手术，以及对预
后的判断，
是病理报告中的一项重要内容。
而周围黏膜的非肿瘤性病 变，
包括炎
症、萎缩、化生等改变及其严重程度也应有所记录。

1
低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，应当再行外科手术扩大切除范围。其他
情况，内镜下切除充分即可， 但术后需定期随访。

6.
预后不良的组织学特征包括：低分化，血管、淋巴管浸润，切缘阳性。

7.
阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于

1 mm
或电刀切缘可见癌细胞。


四、治疗


（一）治疗原则

应当采取综合治疗的原则，
即根据肿瘤病理学类型及临床分 期，
结合患者一般状
况和器官功能状态，
采取多学科综合治疗
（
mu ltidisciplinary team
，
MDT
）
模式
（包< br>括胃肠外科、消化内科、肿瘤内科、内镜中心、放疗科、介入科、影像科、康复
科、营养科、分子 生物学家、生物信息学家等），有计划、合理地应用手术、化
疗、
放疗和生物靶向等治疗手段，
达到根治或最大幅度地控制肿瘤，
延长患者生
存期，改善生活质量的目的。

1.
早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术
治疗 ，术后无需辅助放疗或化疗。

2.
局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，< br>应当采取以手术为主的综合治
疗。
根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，
可 考虑直接行根治性手术或术前
先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃 癌，
需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。

3.
复发
/
转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给
予止痛、支架置入、 营养支持等最佳支持治疗。

（二）早期胃癌内镜治疗

早期胃癌的治疗方法 包括内镜下切除和外科手术。
与传统外科手术相比，
内镜下
切除具有创伤小、并发症少 、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，
5
年生存率
均可超过

9 0%
。因此，国际多项指南和本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的
首选治疗方式。早期胃癌内 镜下切除术主要包括内镜下黏膜切除术（
endoscopic


mucosal resetion
，
EMR
）
和内镜黏膜下剥离术
（
endoscopic submucosal dissection
，
ESD
）。

1.
内镜治疗有关定义及术语

（
1
）整块切除（
en bloc resection
）：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。

（
2
）水平／垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔

2 mm
垂直切片，若
标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性，
若基底切缘有肿瘤细 胞浸润则称为
垂直切缘阳性。

（
3
）完全切除（
complete resection/RO resection
）：整块切除标本水平和垂直切
缘均为阴性称为完全切除。

（
4
）治愈性切除（
curative resection
）：达到完全切除且无淋巴结转移风险。

（
5
）非治愈性切除（
non curative resection）：存在下列情况之一者：
①
非完全
切除，包括非整块切除和（或）切缘阳性；< br>②
存在引起淋巴结转移风险的相关
危险因素，如黏膜下侵及深度超过

500μm
、脉管浸润、肿瘤分化程度较差等。

（
6
）局部复发（
local recurrence
）：指术后

6
个月以上原切除部位及周围

1 cm
内发现肿瘤病灶。

（
7
）残留（
residual
）：指术后

6
个月内原切除部位及周围

1
cm
内病理发现
肿瘤病灶。

（
8
）同时性复发（
synchronous
recurrence
）：指胃癌内镜治疗后

12
个月内发
现新的病灶：
即内镜治疗时已存在但被遗漏的、
术后

12
个月内经内镜发现的继
发性病灶。

（
9
）异时性复发（
metachronous recurrence
）：指治疗后超过

12
个月发现新的
病灶 。大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同。

2.
内镜治疗术前评估：需根据以下内容判定是否行

ESD
或

EMR
。

（
1
）组织学类型：组织 病理学类型通常由活检标本的组织病理学检查来确定，
虽已有报道指出，
组织病理学类型可一定 程度通过内镜预测，
但尚缺乏充足证据。

（
2
）大小：采用常规内 镜检测方法测量病变大小容易出错，难以准确判断术前
病灶大小，因此，一般以切除后组织的测量及病理 学检查作为最终检查结果。

（
3
）是否存在溃疡注意观察病变是否存在溃疡 ，如存在，需检查是属于活动性
溃疡还是溃疡瘢痕。
溃疡组织病理定义为至少

UL-
Ⅱ
深度的黏膜缺损
（比黏膜肌
层更深）。术前胃镜中，活动性溃疡一 般表现为病变表面覆盖白色渗出物，不包
括浅表糜烂。
此外，
溃疡处在愈合或瘢痕阶段 时，
黏膜皱襞或褶皱会向一个中心
聚合。

（
4
）浸润深度 目前常规使用内镜检查来判断早期胃癌的侵犯深度，并推荐使用
放大内镜辅助判断。
当前述方法 难以判断浸润深度时，
超声内镜可以作为辅助诊
断措施，效果明显。

.
内镜治疗技术

（
1
）内镜下黏膜切除术（
EMR
）：
EMR
指 内镜下将黏膜病灶整块或分块切除、
用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。
目前尚缺乏足够的

EMR
治疗早期胃癌
的前瞻性研究，不推荐使用

EMR
治疗早期胃癌。

（
2
）内镜黏膜下剥离术（
ESD
）：目前推荐

ESD
作为早期胃癌内镜下治疗的标
准手术方式。

a
）定义：
ESD
是在

EMR
基础上发展起 来的新技术，根据不同部位、大小、浸
润深度的病变，选择使用的特殊电切刀，如

IT
刀、
Dua
刀、
Hook
刀等，内镜
下 逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，
最后将病变黏膜及黏膜下层完整剥离


的方法。

b
）操作步骤：操作大致分为

5
步 ：
①
病灶周围标记；
②
黏膜下注射，使病灶
明显抬起；
③< br>环形切开黏膜；
④
黏膜下剥离，使黏膜与固有肌层完全分离开，
一次完整切除病 灶；
⑤
创面处理：包括创面血管处理与边缘检查。

（
3
）
其他治疗技术：
内镜下其他治疗方法包括激光疗法、
氩气刀和微波治疗等，
它 们只能去除肿瘤，但不能获得完整病理标本，也不能肯定肿瘤是否完整切除。
因此，
多用于胃癌 前病变的治疗，
治疗后需要密切随访，
不建议作为早期胃癌的
首选治疗方式。

4.
早期胃癌内镜治疗适应证（表

1
）

表

1
早期胃癌内镜治疗绝对和相对适应证

?

早期胃癌内镜治疗的绝对适应证：

①
肉眼可见黏膜内（
cT1a< br>）分化癌，必须无溃疡（瘢痕）发生，即

UL
（
–
）；

②
肉眼可见黏膜内（
cT1a
）分化癌，直径

≤ 3 cm
，有溃疡（瘢痕）发生，即

UL
（

+
） 。当血管浸润超出上述标准，淋巴结转移风险极低时，也可以考虑进行
内镜治疗。对于

EMR/ESD
治疗后局部黏膜病灶复发患者，可行扩大适应证进行
处理。

5.
早期胃癌内镜治疗禁忌证：
国内目前较为公认的内镜切除禁忌证为：
①< br>明确淋
巴结转移的早期胃癌；
②
癌症侵犯固有肌层；
③
患者存 在凝血功能障碍。
另外，
ESD
的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性，
即指 在病灶基底部的黏膜下层注射盐
水后局部不能形成隆起，
提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间 已有粘连；
此时
行

ESD
治疗，
发生穿孔的危险性较高，
但是随着

ESD
操作技术的熟练，
即使抬
举征阴性也可以安全地进行

ESD
。

6.
围手术期处理

（
1）术前准备：术前评估患者全身状况，排除麻醉及内镜治疗禁忌证。取得患
者及家属知情同意后，签 署术前知情同意书。

（
2
）术后处理：术后第

1
天禁食；密切观察生命体征，无异常术后第

2
天进
流质或软食。术后

1
周是否复查内镜尚存争议。

（
3
）术后用药：溃疡治疗：内镜下切除早期胃癌后溃疡，可使用质子泵抑制剂
（
PPI
）或

H2
受体拮抗剂（
H2RA
） 进行治疗。抗菌药物使用：对于术前评估切
除范围大、
操作时间长和可能引起消化道穿孔者，< br>可以考虑预防性使用抗菌药物。

7.
术后并发症及处理：
ESD
术后常见并发症主要包括出血、穿孔、狭窄、腹痛、
感染等。

（
1
）出血：术中出血推荐直接电凝止血，迟发性出血可用止血夹或电止血钳止
血。
（
2
）穿孔：术中穿孔多数病例可通过金属夹闭裂口进行修补。当穿孔较大时，
常 难以进行内镜治疗而需要紧急手术。

（
3
）狭窄：胃腔狭窄或变形发生率较 低，主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较
大的

ESD
术后。内镜柱状气囊扩张是一种有效的治疗方式。

8.
预后评估及随访：在 内镜切除后的治愈性（
Curability
）评价方面，现行内镜的
治愈性切除（< br>Curative
Resection
）和

R0
切除容易混淆。
R0
切除意味着阴性切
缘
（
Negative Resection Margi n
）
，
但内镜下的阴性切缘并不能意味着治愈性切除。
为统一预后评估标准， 本规范推荐采用

eCura
评价系统（表

2
）。随访方法见
表

3
。