前列腺MRI

2021年2月7日发(作者：中老年喝什么奶粉好)
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写在课前的话

磁共振（
MRI
）检查 是前列腺癌影像学检查的重要组成部分。随着对于前列腺癌研究的
深入以及
MRI
技术 的发展，
临床上前列腺
MRI
的应用范围越来越广泛。
除了对于分期的预测< br>外，
辅助前列腺癌的诊断、
对肿瘤恶性程度的预测、
对治疗选择的影响以及MRI
引导下前列
腺穿刺活检均是目前泌尿外科关注的方向。
本次课程就
MRI
在前列腺癌诊断中的应用相关内
容进行介绍。

一、前列腺解剖

（一）前列腺形态


前列腺形态似倒置 的锥形，位于膀胱和盆底之间，尿道穿越其中。前列腺底部邻接膀
胱颈，尖部向下位于尿生殖膈上，两侧 有前列腺提肌绕过。底部和尖部之间为前列腺体部，
其后面平坦，中央有一纵行浅沟，称为前列腺中央沟 。

直肠指检时，可扪及前列腺沟。


上图为前列腺结构示意图 ，可见上面是膀胱，在前列腺后方为直肠。神经血管束在前
列腺的后外方自上而下走行。前方和两侧为前 列腺静脉丛，尿道自前列腺穿越而过。

（二）前列腺组成


前 列腺是由腺组织、肌组织及纤维成分构成的不均匀的实质性器官。
表面包有筋膜鞘，
称为前列腺 筋膜囊。
前列腺静脉丛位于前列腺筋膜囊与前列腺之间，
主要围绕在前列腺外侧
及前方 。神经血管束沿前列腺周围组织的后外方自上而下

走行。


上图可见前方两侧有前列腺静脉丛林，两侧为肛提肌。

（三）前列腺被膜


前列腺没有真正的被膜，所谓被膜，是指前列腺外周一层较致密的纤维肌肉间质，包
绕在前列腺的后外表面，
前列腺炎肿胀时压迫该处，引起疼痛，如前列腺脓肿破溃，一般向
.
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上溃入膀胱。
前列腺外周带及中央带的末段腺泡与被膜相邻。被膜是前列腺有无腺体外侵犯
的重要标志。

（四）前列腺分区


前列腺分为四区。

中央区位于膀胱颈下方，前列腺前括约肌后方及后外侧面，正常约占
1/3
，呈楔形，
尖段为精阜。

周围区正常约占
3/4,
在 精阜以上包绕中央区，在精阜远端与下段尿道直接接触，
形成
前列腺尖部。

移行区较小，
占
5%-10%,
在精阜以上水平围绕尿道前列腺部的两侧 及腹侧，
末段腺泡
与前部的纤维间质紧密相接。

尿道周围区仅指尿道周围组织。


上图为前列腺分区示意图。可见前方主 要是肌肉和纤维间质成分，体内腺体很少。在
尿道周围有尿道周围区，两侧是移行区。前列腺中央带后外 方是前列腺后外周带。


上图可见围绕尿道的是尿道周围区。尿道自前列腺穿过，在这里还有输精管。

二、前列腺恶性肿瘤分类

前列腺的恶性肿瘤分为上皮来源肿瘤和非上皮来源肿瘤。
其中上皮来源肿瘤包括腺癌、
鳞癌、和移行上皮癌。非上皮来源肿瘤包括脂肪肉瘤、血管肉瘤和 恶性淋巴瘤等。

前列腺癌特指来源于前列腺腺泡上皮的腺癌，约占前列腺恶性肿瘤的
95%
。
前列腺癌
常呈多灶性生长，
肿瘤呈明显异质性，
约
75%
发生在外周区，
15%
发生在中央区，
10%-15%
发生在移行区。

三、前列腺癌的概述

.
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（一）流行病学特点


前列腺癌是一种与年龄显著相关的老年性疾病，
40
岁后发病率缓慢上升，
约
85%
发
生在
65
岁以上，高峰年龄在
60-70
岁。在
80
岁以上的老年人尸检发现前列腺癌的阳性
率约为
75%
左右。

（二）临床表现


前列腺癌的症状缺乏特异性。病人可以表现出排尿困难、 尿频等，与前列腺增生的症
状相仿。当病变晚期，侵犯膀胱、精囊腺、直肠时可以有血尿、血精、排尿、 排便困难等症
状。部分病人以骨转移、骨痛为首发症状。

（三）诊断


在我国，
随着生活方式的西方化以及
PSS
检查的普遍，
前列腺癌的发病率有上升趋势。
前列腺癌预后相对较好。在美国，前列腺癌五年生存率可以达到
98%
以上。但在我国，由于
多数前列腺癌病人发现时已处于病程晚期，
其五年生存率 远低于发达国家水平。
早期合理诊
疗对于改善预后具有重要价值。

FDA1994
年将血清前列腺特异性抗原应用于前列腺癌的筛查，
PSA
检查是目前早期诊
断前列腺癌以及早期检查复发的最重要手段。
直肠指检可以发现局部较晚期 的前列腺癌，
敏
感性欠佳，但是通过直肠指检可以发现一部分
PSA
正常的前 列腺癌。

（四）临床分期


前列腺癌的临床分期可分为临床早期和临床晚期。

临床早期主要指
I期，即组织学检查偶尔发现前列腺癌和Ⅱ期的病例，即肿瘤局限在
包膜内。
早期的病例可以 行前列腺根治性切除术和近距离放疗。
目前认为，
对于一期的病人
还可以采取观察的方 法。

临床晚期指Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅲ期肿瘤突破包膜，侵犯周围脂肪、膀胱颈、精囊腺和尿道。
Ⅳ期肿瘤有转移，包括局部淋巴结或者远处转移。Ⅲ期和Ⅳ期的病人没有外科手术指征。

（五）影像学检查方法


前列腺癌的影像学检查方法主要包括
CT
、超声和磁共振检查。

经腹超声仅能观察前列腺大小，对于前列腺内的病变 显示欠佳。经直肠腔内超声检查
可以检查出部分前列腺癌，并且可以用于超声引导下的前列腺穿刺活检。

1
、
CT
的诊断效能

CT
扫描软组织分辨率低，
平扫及增强均不能显示前列腺各区。除含黏液或坏死低密度
区外， CT
难以发现局限在包膜内的癌灶。

CT
只能显示晚期前列腺 癌的外侵及转移表现。肿瘤侵及周围脂肪、精囊腺、直肠、膀
胱等时，
CT
可显示 相应脂肪密度增高，
精囊角不对称，
直肠前脂肪间隙内软组织密度，膀
胱壁不规则增厚 等征象。因此，
CT
一般用于术后或化疗后复查。


.
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上图可见左侧外周带以及部分中央腺体区域密度不均匀，可见一均匀强化的 结节，其
内为低密度区域。
左侧被膜模糊，
并且有向外喷出的趋势。
这例患者 后经手术证实为前列腺
癌。

2
、经直肠腔内超声的诊断效能

经直肠腔内超声诊断前列腺癌有一定的价值。彩色多普勒超声可显示前列腺内血流，
从而显示灰 阶成像不能显示的肿物。
总体而言，
超声成像诊断前列腺癌的特异性偏低，
经直
肠超声导引下针吸活检有助于取得组织学诊断。

（
1
）经直肠腔内超声检查分型

前列腺癌在直肠腔内超声的表现分为两型，弥漫分布型和结节型。

弥漫分布型，表 现为前列腺增大，不规则，包膜不完整，腺体回声杂乱，可呈不均匀
分布的点状、斑片状强回声，或多处 片状低回声。
在前列腺旁可出现异常肿块或膀胱颈、精
囊腺等受侵的表现。

结节型前列腺癌表现为邻近包膜或隆起于包膜表面的结节，多呈低回声，部分可突破
包膜，探头压迫时 触感较硬。


上图为前列腺癌患者经直肠腔内超声图，可见前列腺内部回声欠均匀 ，彩色多普勒超
声显示腺体内有丰富的血流信号。


.
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上图为经直肠腔内超声图，上两幅可见前列腺腺体内弥漫回声不 均匀。前列腺体积增
大，有丰富的血流信号。下面这两幅图为前列腺癌病人图像，可见膀胱、前列腺。在 前列腺
的内腺和外腺间，分界较清楚。
前列腺内腺的回声稍欠均匀，
内腺内可见小囊变 区。前列腺
增大，向上突入膀胱腔内。

（
2
）经直肠腔内超声局限性

部分患者表现为血清前列腺特异性 抗原明显增高或持续升高，而超声检查无明显异常
回声，
需经超声引导下穿刺活检才有可能被发 现证实。这与癌肿体积较小、
或呈等回声、或
肿瘤被前列腺增生结节的声像图掩盖等有关。

比较分析三种影像学方法（
CT
、超声、
MRI
） 在诊断前列腺癌中各自的优缺

点。



四、
MR
常规成像

（一）
MRI
的诊断效能


MRI
软组织分辨率 高，能较好显示前列腺解剖分区。
MRI
可多断面成像，有助于观察前
列腺与周围结构 的关系。
直肠内线圈及高场强能进一步提高图像信噪比及分辨率。
此外，
MRI
具有多种功能成像方法，可以从分子生物学水平提供更多的诊断信息。

.
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上图为

磁共振成像前列腺图片。
前列腺外周带在
T2
加权成像上表现为明显均匀的高
信号。中央腺体区呈低信号，前方可见纤维肌肉间质。

前列腺外周带癌在
T2WI
图像上通常呈较低信号，这主要由细胞密度增加和前列腺腺
管减少引起。
T2WI
上肿瘤区域的信号减低程度与其
Gleason
评分相关。
高
Gleason
评分
的癌灶往往信号强度更低，这可能是由于更甚程度的细胞增殖及腺体结构的破坏。


T1WI
可观察到前列腺轮廓，但前列腺外周带和中央腺体区南移。
T2WI
中可清楚的看
到前列腺的中央腺体区和外周带，
左侧外周带信号减低，并且外周带与中央带，
中央腺体区
之间的分界欠连续。
病理证实这是左侧外周带的 前列腺癌，
可见密集的癌细胞和腺管结构破
坏。

（二）
MRI
诊断前列腺癌


MRI
显示肿瘤突破前列腺被膜、精囊腺、神经血管束、直肠、膀胱、盆底肌肉侵犯等
均优于
CT
，
对骨转移敏感。
前列腺癌骨转移以成骨性转移为主，
T1WI
呈低信号，
T2WI
呈
中高信号。

.
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MR
显示肿瘤外侵情况包括突破包膜，神经血管束侵 犯，精囊侵犯，膀胱侵犯，盆底肌
侵犯，直肠侵犯，淋巴结转移，骨转移等。

< br>上图可见前列腺外周腺体区域信号减低，后方前列腺被膜欠光整，肿瘤突破向外生长。
上图肿瘤主 要位于左侧外周带，可见明显膨大结节，被膜向外推压。

.
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上图可见外周带病灶侵犯中央腺体区域
,
被膜结构不连续
,
肿瘤向外生长，侵犯了直肠
前方脂肪间隙。


上图为矢状位图像，可见精囊腺受侵。正常精囊腺在
T2WI
上呈明显高信号，现 被与
肿瘤区域相仿的信号取代。
右图可见前列腺癌向上侵犯膀胱，
且侵犯两侧精囊腺。
该患者两
侧股骨和髂骨，骨质信号欠均匀，呈高低混杂信号，病人有前列腺癌骨转移。


上图可见两侧髂骨骨转移灶，
T2WI
呈中高信号，骶骨也可见异常信号区。

.
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上图为双侧外周带前列腺癌患者图像，其信号减低程度并不明显，且病灶弥漫分布。
中央腺体区 和外周带之间的界限欠清晰。
在直肠前方脂肪间隙内可见软组织信号结节。
上侧
腹股沟 区有明显肿大淋巴结，
且该患者腹壁下筋膜呈广泛增厚。
该患者诊断为前列腺癌经治
疗 后，双侧腹壁以下筋膜增厚情况明显减轻。


上图可见前列腺癌侵犯左侧精囊腺， 并向上侵犯膀胱。在双髂血管区可见明显肿大的
淋巴结。

（三）
MR T2WI
诊断的局限性


磁共振
T2WI
诊断前列腺癌具有一定的局限性。外围带在
T2WI
图像上的局部信号减
低同样可见于穿刺后血肿、局部纤维化、钙化、炎症、良性增生、治疗后改变等。

.
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上图左侧外周带可见片状信号减低区。冠状位成像显示外周带信 号减低，外周带与中
央腺体区域之间分界稍毛躁、模糊。穿刺证实为前列腺炎。


上图患者经过穿刺证实为良性前列腺增生，合并上皮内瘤变。可见中央腺体区呈前列
腺增生的表 现。
在左侧外周带以及部分右侧外周带，
T2
加权图像上信号减低。
矢状 位图像
上我们也可以看到，中央腺体区呈增生表现。


左图为前列腺炎患 者。可见前列腺中央腺体区呈增生表现，左侧外周带有片状信号减
低区，穿刺证实为前列腺炎。右图可见 双侧外周带信号减低，穿刺证实为双侧前列腺癌。

.
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上图可见前列腺体积缩小，外周带信号弥漫均匀减低，穿刺证实为前列腺癌。该前列
腺癌图像与慢性前列腺图像不易鉴别。
因此，
T2WI
在诊断部分早期前列腺癌时，
有一定困
难。

外周带早期癌灶仅凭
T2WI
难以准确诊断。有文献报道在初次活检阴性的患者中，

T2WI
诊断前列腺癌的敏感性
47.8%
，特异性
44.3%
，阳性预测值为
20.4%
。

（四）
MR
平扫对中央腺体区癌的诊断


MR
对于前列腺中央腺体区的肿瘤 诊断更困难。这是因为中央腺体区前列腺癌相对较
少，良性前列腺增生（
Benign
Prostate
Hyperplasia
，
BPH
）较常见，两者影像学表现
均复杂多样，有较大重叠区。


上图 为良性前列腺增生的患者。可见中央腺体三大区内信号混杂阶节样表现。中央腺
体区与外周带之间分界清 晰，外周带可受压变扁，但通常维持正常的较高信号。

（五）中央腺体区癌的特征


.
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中央腺体区癌特征为：中央腺体内均匀的低信号， 病灶边界不清或有分叶，病灶周围
没有良性增生结节常见的低信号环，
中央腺体与外周带之间的 线样低信号边界中断，
尿道周
围或前方肌纤维受侵变形，豆样形状的病灶。


上图为病理证实的前列腺中央腺体区增生结节。可见结节内信号稍欠均匀，周围常见
纤维组织形成的低信号环，
增生结节内通常信号混杂，
中央腺体与外周带之间存在连续线样低信号。

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前列腺中央腺体的癌通 常表现为分叶样、边界不规则、均匀低信号区前方的纤维肌间
质成分受到肿瘤侵犯可以变形。
上 图为中央腺体区癌，
侵犯双侧前方肌纤维结构。
下图为中
央腺体区前列腺癌，侵犯左侧 以及右侧部分纤维间质结构。

（六）常规
MR
成像的其他作用


常规磁共振成像在前列腺癌诊断时还可以用于局部分期和 随访。内分泌治疗、放射治
疗或者经尿道电切冷冻等治疗后，腺体缩小，外周带
T2WI
信号减低，原有癌灶显示欠清。


上图为经内分泌治疗后的前列腺癌图像 ，可见外周带信号呈均匀的弥漫减低，前列腺
体积明显缩小，外周带与中央腺体区的分界欠清。

.
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上图为经尿道电切术后前列腺癌，可见尿道电切痕 迹，右侧外周带前方增生的结节，
呈低信号，为前列腺癌。

（七）
MR
常规成像的不足


1
、判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确

对外周带的肿瘤敏感性高（
78%
），特异性差（
55%
），对中央腺体区的肿瘤不易
诊断。

2
、诊断的假阳性率高

假阳性率高与活检后出血、治疗后反应、前列腺炎等有关。

3
、分期的准确性与诊断者的经验有关，可波动在
56%-93%
。


总结前列腺炎，良性前列腺增生，前列腺癌，中央腺体区癌
MRI
表现特点。







MRI
能够从解剖形态、分子水平的物质代谢、活体组织分

子扩散等方面对 前列腺癌的形态学表现、肿瘤的准确分期以及肿
瘤的侵袭性进行全面评价，是目前前列腺癌术前最佳的无 创检查
手段之一。充分利用
MRI
对前列腺癌进行诊断及分期并选择恰当
的治 疗方案能够有效地提高疗效。

.