前列腺癌的病理诊断及Gleason分级

2021年2月7日发(作者：最好的丰胸整形医院)
前列腺癌的病理诊断及
Gleason
分级

摘要

前列腺癌病理诊断的发展
,
尤其是免疫组织化学的发展
,
使前列腺癌诊断的 客观依据更加充
分
,Gleason
分级的发展与前列腺癌预后的关系更加密切
,
对临床治疗和预后的估计提供了更多的
支持

关键词

前列腺癌
;Gleason
分级

前列腺癌是欧美国家中最常见的恶 性肿瘤之一
,
老年人高发
,
占美国男性肿瘤死亡率的第二
位
.
虽然在我国前列腺癌的发病率较低
,
但随着国人寿命的延长和饮食结构的改变也在逐 年增
加
,
且分化差
!
恶性程度较高
!
预后不良[2,3]
,
因此前列腺癌的及时诊断对治疗和预后都至关重要
.
前列腺腺癌的分级是前列腺病理学的一个重要主题
.
文献报道的多种分级系统中
, Gleason
分级
[4]
[1]
,Mostofi
分级
和
MD
Anderson
医院分级
是
3
种主要系统

在美国
,
分级是普遍使用的分级系
[10-14]
[5]
[ 5]
统
,
是制定治疗方案和估计预后的主要指标之一
[6]
.
泌尿与男性生殖系统肿瘤
2004
年版分类
,
也
正式将分级纳入< br>.
临床表现
:
前列腺癌多数无明显临床症状
,
常在直肠指诊 、
超声检查或前列腺增生手术标本中
偶然发现。前列腺癌较大时可以引起排尿困难，尿潴留、尿 失禁、血尿。前列腺癌转移病灶可
以引起骨痛、脊髓压迫的神经病状、病理骨折等。

肉眼上，早期癌块很小，一般难以发现，后来可呈现多个小结节或融合成鸡蛋大或更大的
癌结节。癌结节 常位于前列腺包膜下，境界不清，质地较坚实，呈灰白或浅黄色。从尿道刮切
碎片组织，仔细检查亦常可 发现癌组织比良性增生组织坚实，色泽较黄色，有时质地较硬，似
乳腺硬癌组织。
75%
～
85%
前列腺切除标本分段切片证明有多个癌灶，由多中心发生。


前列腺癌的组织学类型













1980
年
WHO
公布前列腺肿瘤分类如下
：

前列腺肿瘤的组织学分类

上皮性肿瘤

良性

恶性


腺癌：小腺泡、大腺泡、筛状、实性
/
小梁状、其他




移行细胞癌

鳞状细胞癌

未分化癌


[7]
非上皮性肿瘤


良性


恶性

横纹肌肉瘤、平滑肌瘤


其他

杂类肿瘤



继发性肿瘤

未分类肿瘤

前列腺癌以腺癌最常见，约占
96%
。前列腺腺癌的
75%
位于前列 腺后叶，约
95%
起源于被
膜下的周边部分。前列腺穿刺标本或经尿道的切除标本，原 发部位不易判断。

我们就最常见的前列腺腺癌来讨论一下它的病理诊断和
Gleason
分级。

常见的前列腺腺癌组织学表现略分为下列各型：
（
1
）小腺泡型；癌细胞表现 为形态一致的
小圆形细胞或立方细胞，排列为单层、小腺泡状，密集分布。
（
2
）大腺泡型：癌细胞体积较前
者大，呈立方状或矮柱状，多数具有透明的胞浆，细胞的异型性不明显， 排列成与良性前列腺

1
增生相似的腺样结构，但是呈单层排列，无基底细胞，缺乏 正常的扭曲和锯齿状结构特点。
（
3
）
筛状型：癌细胞异型性较前者明显，排 列成不规则的上皮细胞团块，其中出现多数圆形或卵圆
形的小囊腔，呈筛孔状。
（
4< br>）实体型：癌细胞异型性明显，呈实性巢、索状排列，浸润于间质
中。

1.
前列腺癌的诊断标准

关于前列腺癌的病理诊断
,
分化 差的癌容易诊断
,
若为高分化癌
,
则令人困惑
,
特别是近年 广
泛开展的前列腺汽化电切
,
因病变组织破碎
,
人为变态较重
,
诊断更为困难
.
但前列腺癌的诊断主要
基于
3
项指标< br>:
核的间变
,
腺体结构异常及侵袭性生长
.(1)
核间变:
指前列腺腺泡
-
导管分泌上皮细
胞核的变化
.
主要表 现为染色质增粗
,
靠近核膜排列
;
核的体积增大及其形态不规则
,< br>以及出现
1
个
或多个大而明显的核仁
.
在文献上曾有许多学者 指出
,
良性增生病变的核仁很少
>1,
而癌常
>1.2,
甚
至
>1.5.
在癌的表现中不是核仁的有无
,
而是是否出现大的核仁
.
因在某些良性病变中
,
分泌上皮或
基底细胞可出现核仁
,
但核仁小
,
达不到癌的大小
.Mostofi
等多次强调
,
大而明显的核仁在诊断前
列腺癌中是最重要的指标
.
可见仔细观察核仁的重要 性
.
在与
PIN
的鉴别时
,
应注意到的
PIN分泌
上皮往往也出现大核仁
,
此时
,
基底细胞层是否存在是区别 的关键
.
还应指出
,
在前列腺癌中
,
同一
切片中不 是所有癌细胞均能见到大核仁
.
另一型常见的核间变表现为深染
!
煤球样,
大核仁的细胞
与此型细胞可同时存在
.
在前列腺癌中
,
有
2/3
的病例能发现大核仁
,
但也有
1/3
的病例看不 到大核
仁或核间变
,
此时癌的诊断有赖于腺体的形态及浸润性生长
.(2)< br>结构异常
:
是指癌性腺体的大小及
轮廓不规则
.
一般而言,
癌性腺泡较正常为小
,
内缘缺乏正常腺泡的乳头状结构
,
腺泡 间质含量不等
,
因此其间距不匀
.
癌性腺泡结构的最大特点是缺乏基底细胞层
,
腺泡中出现类结晶或酸性粘液对
癌的诊断有一定参考意义
,
但都不 能作为诊断癌的独立指标
.
应该指出
,
若在细胞学上不怀疑腺泡
为癌
,
单凭
1.2
个腺泡缺乏基底细胞层是不能诊断为癌的
.
因 为此种病变也可出现于某些良性病变
的腺泡中
.(3)
间质侵袭
:
是 癌性腺体侵袭生长方式的表现
.
一般的间质及平滑肌束内浸润和侵袭容
易辨认
;
如为血管及淋巴管侵袭
,
应把它们与组织固定后腺体周围出现的人工收缩假象相鉴别
.
若
为脉管受侵袭
,
腔面应有内皮细胞存在或腔内混有红细胞或淋巴 细胞
.
神经周围间隙癌性侵袭常
见
,
应与良性腺泡贴近神经束鉴别< br>,
应该强调
,
癌性侵袭必须是环绕神经束的四周
.
当然前列腺 外侵
袭可认定为癌
,
但其前提是侵袭必须位于前列腺外
,
这在高分化 癌的活检中应该引起特别的注意
,
因正常前列腺腺泡可位于前列腺周围的脂肪中
,横纹肌内的腺泡也不一定是前列腺外侵袭
,
因前
列腺的前面和侧面就存在着横纹肌 组织
,
其中可分布正常的腺泡
.
上述
3
项诊断癌的指标常可 同
时出现
,
其实
3
项指标中任何
1
项都是癌的表现 形式
,
因此只要标本中确认有
1
项存在
,
就可诊断
为癌

但在实际工作中
,
不要仅凭
1
项指标
,
而要尽可能详细观察
3
方面的变化
,
寻找更多的依据
,
综 合考虑
,
作出癌的诊断
. (4)
免疫组织化学：
34B12
是诊断前列腺癌最有价值的标记抗体
,KP-1
和
AE/AE3
是鉴别不形 成腺样结构的癌细胞
,
退变癌细胞和反应性上皮样组织细胞最有价值的标记
抗体
.
前列腺癌的
Gleason
分级

n
分级系统的特点
:(1)
仅依常规切片判断
,
不需特殊染色和免疫组织化学
.(2) Gleason
分级
的决定因素是肿瘤的组织结构
(architecture);< br>在某些级别
,
细胞形态有参考价值
,
但核的形态不是
分级的指 标
. (3)
根据肿瘤组织结构
,
分为
5
种类型
,
或称级别
(grade)
其中
,
类型
3,4,5
分 别又有亚型
,
即
3a,3b,3c,4a,4b,5a,5b,
用来描述具有 特点的形态结构
,
便于病理医师识别

(4)
评分
=
主要结构类型
(
级别
)+
次要结构类型
(
级别
) ,
其范围为
2~10,
最低的为
1+1=2,
最高的为
5+ 5=10
(5)
从治疗和预后
的角度
,
目前多认为评分可以划分为
4
组
:2~4,5~6,7,8~10.
但病理医师应尽量给出准确的评分< br>,
而
不是笼统地将之归入某一组
.
2. 5
种
Gl eason
类型的形态特点
:
Gleason
分级的关键是识别
5G leason
种结构类型
.
其要点如下
:(1)
Gleason< br>类型
1(
图
1):
边界清楚的
.
大致呈圆形的
.
膨胀性生长的结节
;
[8]

2