前列腺增生与前列腺癌

2021年2月7日发(作者：粉刺治疗)
前列腺增生与前列腺癌

在泌尿外科的病房中，前列腺增生与前列腺癌是病人最多、最 常见的病种，也是相互
之间非常需要进行鉴别的两种病。病人大多病程持续数年，部分病人早期
PSA
正常，后期
PSA
增高，行前列腺穿刺活检（
+
）。前列腺癌 是美国男性发病第一的肿瘤，在我国发病率
有日益增加的趋势，
未来或许会超过膀胱癌。
以下是我针对前列腺增生与前列腺癌搜集的一
些资料与学习。

前列腺增生

1.
病因

有关前列腺增生的发病机制研究颇多，但病因至今仍未能阐明。目 前已知前列腺增生
必须具备有功能的睾丸及年龄增长两个条件。近年来也注意到吸烟、肥胖及酗酒、家族 史、
人种及地理环境对
BPH
发生的关系。

2.
病理

良性前列腺增生引起排尿梗阻有机械性、动力性及激发膀胱功能障碍三种因素。

1
）

机械性梗阻

前列腺体积增大，挤压后尿道，前列腺 部尿道伸长，变窄，排尿阻力增大。有些增生
腺体可突入膀胱，造成膀胱出口梗阻。

2
）

动力性梗阻

前列腺组织内含有丰富的
a-
肾上腺素能受体。腺体增生时，
a-
受体增加，活性增强，
造成间质平滑肌紧 张，前列腺张力增大，在膀胱逼尿肌收缩时，膀胱颈和后尿道阻力增大。

3
）

继发膀胱功能障碍

下尿路梗阻时，膀胱逼尿肌收缩 力增强，平滑肌纤维增生，形成小梁和小室，严重时
形成假性憩室。膀胱逼尿肌代偿性增生过程中，发生 不稳定的逼尿肌收缩，膀胱内压增高，
有时出现急性尿失禁。梗阻不解除，逼尿肌最终失代偿，出现残余 尿，尿储留。

3.
临床表现

前列腺增生的早期由于代偿，症状不 典型，随着下尿路梗阻加重，症状逐渐明显，临
床症状包括储尿期症状，
排尿期症状以及排尿后 症状。
由于病程进展缓慢，
难以确定起病时
间。

1
）刺激期症状

（
1
）尿频、夜尿增多
尿频为早 期症状，先为夜尿次数增加，但每次尿量不多。膀胱逼
尿肌失代偿后，
发生慢性尿潴留，膀胱的 有效容量因而减少，
排尿间隔时间更为缩短。
若伴
有膀胱结石或感染，则尿频愈加明显 ，且伴有尿痛。

（
2
）尿急、排尿不尽感

前列腺体积增大，血管增多，充血刺激所致。

2
）代偿期症状
< br>排尿困难
：进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状。由于尿道阻力增加，患者排
尿起 始延缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力。小便分叉，有排尿不尽感觉。如梗
阻进一步加重，患 者必须增加腹压以帮助排尿。呼吸使腹压增减，出现尿流中断及淋漓。

3
）失代偿期症状

慢性尿储留
：残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果 。当残余尿量很大，膀胱过度膨胀且
压力很高，高于尿道阻力，尿便自行从尿道溢出，
称
充溢性尿失禁
。
有的患者平时残余尿不
多，但在受凉、饮酒、憋尿，服用药物或有其 他原因引起交感神经兴奋时，可突然发生急性
尿潴留。患者尿潴留的症状可时好时坏。部分患者可以是急 性尿潴留为首发症状。

此期逐渐出现肾积水和肾功能不全表现。

4
）其他症状

（
1
）
血尿

前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到增大腺体的牵拉或与膀胱
摩擦，
当膀胱收缩时可 以引起镜下或肉眼血尿，
是老年男性常见的血尿原因之一。
膀胱镜检
查、金属导尿管导 尿、急性尿潴留导尿时膀胱突然减压，均易引起严重血尿。

（
2
）泌尿系感染

尿潴留常导致泌尿系感染，可出现尿急、尿频 、排尿困难等症状，
且伴有尿痛。当继发上尿路感染时，
会出现发热、
腰痛及全身中毒 症状。平时患者虽无尿路
感染症状，但尿中可有较多白细胞，或尿培养有细菌生长，手术前应治疗。
（
3
）膀胱结石

下尿路梗阻，特别在有残余尿时，尿液在 膀胱内停留时间延长，可逐
渐形成结石。
伴发膀胱结石时，
可出现尿线中断，
排尿末疼痛，
改变体位后方可排尿等表现。

（
4
）肾功能损害

多由于输尿管反流，肾积水导致肾功能破坏， 患者就诊时的主诉常
为食欲不振、贫血、血压升高，或嗜睡和意识迟钝。因此，对男性老年人出现不明原 因的肾
功能不全症状，应首先排除前列腺增生。

（
5
）
长期下尿路梗阻

可出现因膀胱憩室充盈所致的下 腹部包块或肾积水引起的上腹
部包块。长期依靠增加腹压帮助排尿可引起疝、痔和脱肛。

4.
诊断

前列腺增生患者由于为老年患者常合并有其他慢性疾病。
诊断时应重视患者全身情况，
进行详细体检、
化验，
注意心、
肺、
肝 、
肾功能。
排尿困难症状结合诸项检查，
可明确诊断。

1
）
IPSS
评分

1995
年国际泌尿外科学会 （
SIU
）推出了
IPSS
评分体系，力图将症状学量化便于比
较和 协助诊断，也可作为治疗后评价标准。该体系通过
6
个问题回答确定分数，最高达
35
分，目前认为
7
分以下为轻度，
7
～
18
分中度，
18
分以上为重度，需外科处理。
IPSS
是目
前国际公认的判断< br>BPH
患者症状严重程度的最佳手段，临床工作中可采取此评分体系协助
诊疗。

2
）直肠指诊

直肠指诊为简单而重要的诊断方法，在膀胱排空后进行。应注 意前列腺的界限、大小、
质地。
前列腺增生时，腺体可在长度或宽度上增大，或二者均有增大。
临床用不同方法描述
前列腺增大的程度。

但直肠指诊估计前列腺大小有一定 误差。如中叶突向膀胱，直肠指诊时前列腺腺增大
则不明显。
同时，直肠指诊如发现前列腺上有 可疑硬结，
应作穿刺活检，以排除前列腺癌的
可能。同时应注意肛门括约肌收缩功能，以排除神 经源性膀胱功能障碍。

3
）
B
超检查

用
B
超检查，
观察前列腺的大小、
形态及结构。
常用的方法有经直肠及经腹超 声检查。
前者较准确但设备要求高，后者简单可普及。

经直肠
B
超 检查时还可以从排尿期声像图，判断尿道的变形、移位，了解下尿路梗阻
的动态变化，也可了解治疗后状 态。经腹
B
超检查在国内应用较普遍，观察腺体内部结构
不如经直肠
B
超检查。

4
）尿流动力学检查

尿流动力学检查可较完整地对排 尿功能作出客观评价。
其中最大尿流率、
平均尿流率、
排尿时间及尿量意义较大。最大尿流率为重要的诊断指标。
应注意尿量对最大尿流率结果的
影响。检查过程中排尿量为
250
～
400ml
者为本项检查的最佳尿量，
150
～< br>200ml
者为最小
尿量。对多数
50
岁以上男性而言，最大尿流率达 到
15ml/s
即属正常。测定尿流率时，可
同步进行膀胱测压有助于判断逼尿肌功能 及其损害程度，
以准确掌握手术时机。
下尿路梗阻
后，
如逼尿肌持续有无抑制 性收缩，
将会进展为低顺应性和高顺应性膀胱，
手术后尿流率虽
可恢复正常，但逼尿肌 功能有时却难以恢复。

5
）残余尿测定

由于膀胱逼尿肌可通过代 偿的方式克服增加的尿道阻力，将膀胱内尿液排空，因此前
列腺增生早期无残余尿也不能排除下尿路梗阻 的存在。
一般认为残余尿量达
50
～
60ml
即提
示膀胱逼 尿肌处于早期失代偿状态。

排尿后导尿测定残余尿较准确。
用经腹
B
超测定残余尿的方法更加简便，
患者无痛苦，
且可重复进行。
但残余尿量较少时则测 量不够准确。
静脉肾盂造影在膀胱充盈期及排尿后各
摄片一张以观察残余尿的方法，因不能定量 实用价值不大。同位素浓度测定，即浓度定量，
可根据不同浓度溶液容量的方法测定，为最准确的方法， 但成本较高，难以普及。

6
）泌尿系造影

前列腺增生时，膀胱底 部可抬高、增宽，静脉尿路造影片上可见两侧输尿管口间距增
大，
输尿管下段呈钩形弯曲，如有肾和输尿管积水多为双侧性，
但扩张程度也可能并不一致。
膀胱区可见突出的充盈缺损 ，为前列腺突入所致。

7
）膀胱镜检查

正常人精阜至膀胱颈部的 距离约
2cm
，颈部呈凹面，后唇平坦。前列腺增生时后尿道
延长，
颈部形态 随各叶增生程度而改变，
自凹面消失至腺叶凸出。
尿道受压变为裂缝。
膀胱
底 部下陷，
输尿管口间距及与膀胱颈距离增宽。输尿管间嵴可肥厚，膀胱壁有小梁、小房或
憩室形 成。

8
）其他

磁共振成像对前列腺增生的诊断无特殊价值，但可协助鉴别早期前列腺癌。

临床中本 症的诊断主要靠病史、直肠指诊及
B
超检查。膀胱镜检查在必要时可施行，
并需进一步 了解有无上尿路扩张及肾功能损害，
有无神经性膀胱功能障碍、
糖尿病所致的周
围神经 炎及心血管疾病，最后估计全身情况及决定治疗方案。

5.
鉴别诊断

1
）膀胱颈挛缩

患者有下尿路梗阻症状，直肠指诊未发现前列腺明显增大， 除可能系增大腺叶突向膀
胱外，
还应考虑膀胱颈挛缩的可能。
一般认为膀胱颈挛缩继发 于炎症病变。
膀胱颈部平滑肌
为结缔组织所代替，
可伴有炎症。
膀胱颈挛缩患 者有较长的下尿路梗阻病史。
膀胱镜检查时，