婚前医学检查表填写说明

2021年2月7日发(作者：胃息肉治疗)
婚前医学检查表”填写说明

填写日期：受检者婚检日期。

身份证号：

受检者身份证号码，

如为现役军人请填写士兵证或军官证

号，并
在号码前注明证件名称。身份证遗失的，应由当地公安部门出

具证明。

职

业：受检者现从事的职业，

如工人、

农民、教师、会计、学生、

个体等。
如系无业或待业填“无”。

文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。

民

族：受检者所属民族，如汉族、回族等。

户口所在地属：受检者户口所在
地。

现

住

址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。

邮

编：现居住地的邮政编码。

工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业
人员填“无” 。

联系电话：单位或家庭电话均可。

对方姓名：对方的姓名。

编

号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。

对方编号：与对方的
《婚前医学检查证明》编号一致。

检查日期：受检者实际检查的日期。

病史部分：

采用选项划圈和填写具体情况的方法。既往病史指以往曾经患

过，
但现在已治愈的疾病。

现在病史指目前患的疾病，

包括病程很长，

仍在治疗
中的疾病。

1
、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝

,
在肝脏病周围划圈后

在其他
栏划线上填写“乙肝”。如选择先天性疾患应在划线上填写具体

疾病名称。表
中未注明的疾病亦填写在其他栏内。

2
、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，

如为绝经或
已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术

日期并在后面注明绝经
或子宫切除。

3
、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产

及引产次
数。

4
、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的

关系。

5
、病史询问完成后，

由受检人知情签名，

若受检人无书写能力，

由监护
人签名。

体格检查部分：

1
、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周

围划
圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。

2
、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。

3
、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检

查结果填写。

4
、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。

5
、在检查中发现的特殊情况，若体检表中无相应栏目，请在

其他栏内描
述。

第二性征、生殖器检查：

应根据检查结果在相应的情况周围划圈或在相应的划线上填

写检查结果，
不能将疾病名称作为检查结果填写。

检查医师签名：综合体检医师及男女婚检医师检查后在各自检

查项目后的签名栏内签全名，不能用盖章代替。

实验室检查：

1
、将婚前医学检查综合检验报告单粘贴在“检验报告粘贴处”，

其他特
殊检查报告同综合检验报告单一起贴附在“婚前医学检查表

上”。

2
、检验报告上的检验结果应使用数据及文字按正规要求填写，

不得使用< br>“－”
+
“”或其他符号，可手写“阴性”、“阳性”等字样或盖章

检验者签
全名，填写报告日期。

检查结果：

1
、

未
见异常：检查结果未见异常应在未见异常上打“

2
、

异常情况：对医学检查中发现的异常体征和化验结果，不

能作为疾病
诊断者，

在异常情况栏内注明，

如“肝肿大”对。“已确诊”、

“已治愈”但对婚育有影响的疾病，如因子宫肌瘤做全子宫切除术，

仍应在
异常情况栏内注明“全子宫切除术后”。

3
、

疾病诊断：对医学检查中检出的疾病符合“已确诊”、“未治

愈”
者，按规范的疾病诊断名称，

在疾病诊断栏内按疾病对婚育影响

程度逐个填
写。凡属遗传性疾病，虽“已治愈”者，因其仅限于表型

治愈，遗传因素并未消除，虽不符合“未治愈”标准，仍应列入“疾病

诊
断”栏，如先天性心脏病术后。

医学意见：

医学意见根据检查结果选定并在相应的结果上打“